دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع


دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع

 در مناطق شهري02

 

 بسم الله الرحمن الرحیم

مقدمه

در راستای سیاست های ابلاغی مقام معظم رهبری در ارتباط با سلامت و به منظور اجرای بندهای جیم و دال ماده32 و الف ماده 35 و با عنایت تدوین، تصویب و ابلاغ دستورالعمل پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري (نسخه 01)  و انجام پایلوت برنامه در برخی از شهرهای 20 هزار تا 50 هزار نفر سه استان خوزستان، چهارمحال و بختیاری و سیستان و بلوچستان مشکلات و نارسائی های برنامه با همکاری نزدیک مسئولین مربوطه در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سایر صاحب نظران احصاء و طی جلسات و مطالعات کارشناسی راهکارهای مناسب جهت حل آن مشکلات و روان تر کردن نحوه اجرای برنامه طراحی و توافق کارشناسی صورت پذیرفت و در مواردیکه کارشناسان و مدیران دو وزارت به اجماع نمی رسیدند موضوع در جلسه معاونین و مدیران ارشد مرتبط در دو وزارت مطرح و تصمیم لازم اخذ می شد. دستورالعمل حاضر نتیجه فرآیند فوق بوده و تحت عنوان نسخه 02 برای اجرا در کل مناطق شهری سه استان فوق الذکر و نیز استان هایی که با توافق دو وزارت تعیین می گردد، تهیه شده است.

همچنین به منظور فراهم ساختن امکان و الزام اجرای دقیق و کامل مقرر شد نسخه حاضر به تصویب شورای عالی بیمه برسد لذا در تاریخ . . . . . . . به تصویت شورای عالی بیمه رسیده و  لازم الاجرا می باشد. بدیهی است در سال آتی تصویب تعرفه های خدمات سلامت باید منطبق بر نظام پرداخت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع باشد. همچنین برای انطباق عملکرد دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مقرر شد موارد در اولین جلسه هیأت های امنای دانشگاههای درگیر این برنامه مطرح و تصویب گردد. بدیهی است تا زمان برگزاری جلسه شورای عالی بیمه و هیأت امنای دانشگاه ها اجرای این دستورالعمل با ابلاغ وزرای محترم انجام خواهد شد.

فصل اول: تعاريف­ و تکالیف عمومی

1.      نظام سلامت

نظام سلامت عبارت است از تمام سازمان ها، موسسات و منابعی که به ارائه یا تولید اقدامات سلامت اختصاص دارند و

Health action عبارت است از هرگونه تلاشی که خواه در مراقبت سلامت فردی، خدمات بهداشت عمومی و یا از طریق برنامه های بین بخشی انجام می گیرد و هدف اصلی آن ارتقای سلامت باشد بدین ترتیب نظام سلامت از اجزايي تشكيل مي‌شود كه با يكديگر ارتباط دارند و مجموعه آنها بر سلامت مردم در خانه، محل كار و مكان‌هاي عمومي اثر مي‌گذارد. مردم، دولت و سازمان‌هاي ارائه‌كننده‌ي خدمات بهداشت و درمان در بخش‌هاي دولتي، خصوصي، و غيردولتي، و سازمان‌هاي بيمه‌گر هر يك بخشي از نظام سلامت را تشكيل مي‌دهند. نظام سلامت معمولاً در سطح‌هاي متفاوت شكل مي‌گيرد و از روستا تا شهر، و از مراقبت‌هاي اوليه تا خدمات پيچيده تخصصي و فوق تخصصي را عرضه مي‌كند.

2.      پزشك خانواده:

پزشکی است که حداقل داراي مدرك دكتري حرفه‌اي پزشكي و مجوز معتبر فعالیت حرفه ای  پزشكي در محل ارائه خدمت باشد. پزشك خانواده، در نخستين سطح خدمات، عهده‌دار ارائه و مدیریت خدمات سلامتی سطح اول است و مسووليت‌هاي زير را برعهده دارد:

تامين جامعيت خدمات، تداوم خدمات، مديريت سلامت، تحقيق، و هماهنگي با ساير بخش‌ها. پزشك خانواده مسئوليت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته‌ي خدمات تعريف شده؛ بدون تبعيض سني، جنسي، ويژگي‌هاي اقتصادي اجتماعي و ريسك بيماري در اختيار فرد، خانواده، جمعيت و جامعه‌ي تحت پوشش خود قرار دهد. پزشك خانواده مي‌تواند براي حفظ و ارتقاي سلامت، برابر این دستورالعمل از ارجاع فرد به سایر ارائه کنندگان خدمات سلامت و سطوح بالاتر استفاده كند، ولي مسئوليت تداوم خدمات با او خواهد بود. یکی از وظایف پزشك خانواده مدیریت و نظارت بر عملکرد تيم سلامت تحت سرپرستی خود است.

تبصره: متخصصین پزشکی خانواده، متخصصین پزشکی اجتماعی، متخصصین داخلی و متخصصین اطفال می توانند با گذراندن دوره کوتاه مدت بازآموزی تطبیقی که با نظر معاونت بهداشت طراحی و اجرا می شود مشروط به انجام کلیه وظایف پزشک خانواده و داشتن سایر شرایط مندرج در این دستورالعمل به عنوان پزشک خانواده خدمت نمایند.

3.      پزشک خانواده مسئول (مسئول سلامت محله):

 پزشک خانواده ای است که علاوه بر وظایف فوق مسئولیت مدیریت و نظارت بر عملکرد پزشکان خانواده و تیم سلامت محله خود را بر عهده داشته و مسئول ارائه خدمات سلامت محیط و کار و نظارت برآن را بر عهده دارد و به طورکلی رهبري سلامت جامعه تحت پوشش، مديريت سلامت، هماهنگي با ساير بخشها و پیگیری SDH را برعهده دارد

4.       بسته خدمات سلامت (Health Services Package):

خدمات بهداشتي، درماني، يا توانبخشي پايه و داراي اولويت مانند مراقبتهای بهداشتی برابر برنامه های سلامت کشوری(مجموعه پیوست که توسط وزارت بهداشت تهیه شده و حسب نیاز بازنگری و تکمیل می شود)، خدمات پزشکي شامل کليه اقدامات درماني سرپائي، تجويز داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي، درخواست مشاوره و پي گيري مراقبت هاي انجام شده يا قابل انجام براي جمعيت تحت پوشش و همچنين خدمات توانبخشي پايه و داراي اولويت كه باید توسط پزشك خانواده يا تيم سلامت ارائه يا فراهم ‌شود. و نیز كالاها يا خدماتي كه در پوشش فهرست ملي انواع مراقبت‌ها، چه پيشگيرانه و چه درماني، قرار دارند و هزينه‌ي آنها به سبب اساسي بودن يا برخورداري از اولويت توسط جامعه پرداخت مي‌شود در حالي كه هزينه‌ي ساير خدمات بايد توسط فرد يا طرح‌هاي بيمه مكمل و به طور اختياري تامين شود. بدیهی است تعهد بیمه ها در قبال بسته بیمه پایه که با هماهنگی دو وزارت تعیین و برابر مقررات به تصویب می رسد، خواهد بود

5.       نظام پرداخت به ارائه‌كنندگان خدمات (Provider Payment Mechanism)

شيوه خريد يا جبران مالي خدمات‌ و مراقبت‌هايي كه پزشكان خانواده يا تيم‌هاي سلامت در اختيار جمعيت يا جامعه مي‌گذارند.

پرداخت سرانه : روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن برای جبران خدماتي كه تيم سلامت ارائه می نماید متناسب با جمعیت تحت پوشش اعم از سالم يا بيمار، صورت مي گيرد.

پرداخت كارانه : روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن پرداخت به ازاي خدمت ارائه شده به مراجعه كنندگان صورت مي پذيرد.

پاداش: درصدی از مبلغ سرانه است كه مازاد بر سرانه به سبب رسيدن به كيفيتي خاص در ارزشيابي به پزشک خانواده و تيم سلامت تعلق مي‌گيرد.

جریمه: کسر درصدی از سرانه است که به علت کسب امتیاز پائین تر از حد مورد انتظار به پزشک خانواده و تيم سلامت تحمیل می شود

پرداخت موردي: پرداخت مبلغي مشخص که بخاطر انجام اقدامات خاص در راستای تحقق اهداف نظام سلامت، انجام خدمات ويژه در مورد افراد تحت پوشش ( تشخيص بيماريهاي نادر، مسري، تهديد کننده حيات در مراحل اوليه بيماريي و... مانند شناسايي، تشخيص، پي‌گيري و درمان كامل هر مورد از بيماري سل) به پزشک خانواده و تيم سلامت صورت مي پذيرد.

6.      سرانه پرداختي به پزشك خانواده و عوامل مؤثر برآن

پرداخت برای جبران خدمت پزشك خانواده به طور عمده به صورت «سرانه» است. سرانه مبلغي است كه به ازاي هر بيمه شده بطور ماهانه در برابر ارائه ي بسته ي خدمت سلامت مطابق این دستورالعمل پرداخت مي شود.  سرانه ي متعلقه به پزشك خانواده به تعداد، سن، جنس و . . . افرادي كه در پوشش او قرار مي گيرند بستگي دارد. در سال جاری اين مبلغ به میزانی است که در ادامه این دستورالعمل می آید و در آینده حسب نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی و با تصويب شوراي عالي بيمه خدمات درماني تعيين و ممكن است هر سال يا هرچند سال يك بار، تغيير يابد.

ريسك بيماري: هر بيماري (و حتي هر درمان) مخاطرات خاص خود را دارد. در شرايط معمول مراكز و افراد عرضه­كننده­ي خدمات پزشكي ترجيح مي­دهند كساني را در پوشش مراقبت خود بگيرند كه خطر (ريسك) كمتر دارند. از پزشك خانواده انتظار مي­رود از نظر ريسك بيماري ميان افراد تحت پوشش خود تبعيض قايل نشود. براي برآورده شدن اين انتظار، سازوكارهايي در نظر گرفته شده است. از جمله تفاوت در میزان سرانه گروه های سنی و جنسی مختلف.

سابقه كار پزشك خانواده: در عقد قرارداد با پزشك خانواده سابقه پزشک به شرحي که در فصل نظام پرداخت آمده است محاسبه مي­شود

7.      تيم سلامت (Health Team):

گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي درماني يا توانبخشي كه بسته‌ي خدمات سطح اول را در اختيار فرد، خانواده و جامعه تعريف شده قرار مي‌دهند و مسئوليت آنان با پزشك خانواده است. کلیه افراد جامعه براي دريافت خدمات بهداشتي و درماني بايد از طريق اين تيم وارد زنجيره ارايه خدمات سلامت شوند در غير اينصورت موظف است صد در صد هزينه هاي درماني مربوط را شخصا پرداخت نمايد و تركيب اين تيم متناسب با برنامه های سلامت کشوری توسط وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشكي تعيين مي گردد. اعضای تیم سلامت در نسخه 02 در ادامه معرفی می گردند

8.      نظام ارايه خدمات سلامت:

شامل تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي مورد تاييد وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشكي است كه اين خدمات در نظام سلامت در سه سطح ارايه مي‌شود.

9.      سطح بندي خدمات (rationig of Health Services):

چيدمان خاص واحدهاي تامين كننده خدمات ومراقبت­هاي سلامت براي آنكه دسترسي مردم به مجموعه­ي خدمات تا جايي كه ممكن است سهل و سريع ، عادلانه ، با كمترين هزينه و با بيشترين كيفيت باشد.

خدمات و مراقبت‌هاي سلامت در سه سطح در اختيار جمعيت و جامعه گذارده مي‌شود :

سطح يك:

شامل پایکاه پزشک خانواده (مطب تطابق یافته پزشک عمومی از نظر استاندارد فضا، نیروی انسانی، محتوای خدمت، تجهیزات، ساعت کار و...)

مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (محل استقرار پزشک خانواده مسئول و قسمت بهداشت عمومی تیم سلامت مثل کاردان/کارشناس بهداشت محیط، مبارزه با بیماریها و ... و پایگاه پزشک خانواده ضمیمه بوده ) كه به طور معمول در جايي نزديك به محل زندگي مردم (جمعيت تحت پوشش) قرار دارد، و در آن نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت اتفاق مي‌افتد. خدمات ارتقاي سلامت، پيشگيري و درمان‌هاي اوليه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پي‌گيري بيمار، اجرای برنامه هاي آموزشي جهت ارتقاي سلامت عمومي عمده‌ي خدمات اين سطح را تشكيل مي‌دهد كه در چارچوب خدمت‌هاي واحد پزشكي خانواده اقدامات پشگيرانه، ارائه درمانهاي اوليه، تجويز دارو، درخواست انجام خدمات پاراكلينيك، درخواست مشاوره، ارجاع بيماران و پيگيري بيماران ارجاعي و همچنين ثبت و ضبط اطلاعات بيماران در پرونده الکترونیک سلامت آنها مي باشد كه در چارچوب خدمات تیم سلامت و پزشك خانواده شكل مي گيرد.

هر پزشك خانواده جمعيتي مشخص را (كه نمي بايست از حدي معين تجاوز كند) در پوشش خود دارد. جمعيت تحت پوشش هر پزشك بايستي حداقل 500 نفر باشد( سه ماهه اول بدون در نظر گرفتن حداقل مجاز سرانه پرداخت می شود). تقریبا به ازاي هر 10000 نفر جمعيت تحت پوشش يك مركز مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع كه فضاي فيزيكي آن مي تواند متعلق به وزارت بهداشت و يا ساير ارگانها وسازمانهاي بيمه و بخش خصوصي باشد، وجود خواهد داشت که يك يا چند پزشك(در مواردیکه پزشکان بخش خصوصی داوطلب ارائه خدمات خود در این مرکز باشند) به همراه تعدادي از اعضاي تيم سلامت در مركز بهداشي درماني منطقه مستقر مي گردند. پزشك مستقر در آن مركز به عنوان مدير سلامت منطقه شناخته مي شود.

 در دستورالعمل حداقل افرادي كه بايد همراه پزشك خانواده كار كنند مشخص شده است. براي مرکز خدمات سلامت مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شرايطي از نظر حداقل‌هاي فضا، تجهيزات و ساعت هاي كار تعيين شده است. بدین ترتیب ساير پزشكان خانواده اي كه از بخش خصوصي وارد برنامه پزشك خانواده شده اند در همان محل مطب خود كه به پايگاه مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع تغيير نام خواهد داد، به ارائه خدمت به جمعيت تحت پوشش خواهند پرداخت.يك ماما/ پرستار (پرستار یا مامائی که بتواند خدمات پرستاری سرپایی را به همراه مراقبت های ماردران و گروههای سنی انجام دهد ) به همراه پزشك در پايگاه مجري برنامه به ارائه خدمت مي پردازد. نظارت بر عملكرد پايگاهها توسط مركز مجري برنامه پزشك خانواده انجام خواهد شد.

مديريت سلامت :  از پزشك خانواده مسئول مستقر در مرکز خدمات سلامت مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع انتظار مي رود براي اجرای برنامه های سلامت کشوری، ارزیابی، مدیریت و کاهش عوامل خطر سلامتی در سطح فردی، خانوادگی و جامعه و نیز انجام وظایف محوله به عنوان مسئول سلامت محله برنامه ريزي كند، بر اجراي اين برنامه ها نظارت كند و هدايت (رهبري) تيم سلامت مستقر در مركز و پايگاههاي مجري برنامه پزشك خانواده تحت پوشش را برعهده گيرد. مجموعه ي اين كارها به مديريت سلامت تعبير مي شود.

سطح دو: واحدي تخصصي در نظام سلامت كه خدمات درمانی و توانبخشي تخصصي سرپايي يا بستري را در اختيار ارجاع‌شدگان از سطح يك قرار مي‌دهد و سپس پزشك خانواده‌ي ارجاع كننده را از نتيجه كار خويش مطلع مي‌سازد. خدمات تخصصي سرپايي، خدمات بستري، تجويز دارو و ديگر محصولات پزشكي و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك از فعاليت‌هاي اين سطح است.

سطح سه: شامل خدمات درمانی  و توانبخشي فوق تخصصي سرپايي يا بستري ، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مي‌باشد. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاع‌كننده و پزشک خانواده وی قرار مي‌گيرد

10.  خدمات سلامتی اورژانس

معاونت های درمان دانشگاه/ شبکه موظف هستند دسترسی به خدمات اورژانس (اعم از پیش بیمارستانی  و....) را در تمام ساعات شبانه روز برابر نظام سطح بندی برای کلیه ساکنین هر شهرستان تأمین نمایند .

وضعيت اورژانس: داراي دو تعريف عمومي و باليني مي‌باشد:

تعريف باليني بيمار اورژانسي: به بيماري گفته مي‌شود كه بايد بدون فوت وقت و در حداقل زمان ممكن نسبت به ارائه خدمات تشخيصي درماني براي او اقدام نمود و براي بيمار اورژانسي سرعت عمل و زمان در ارائه خدمات درماني نقشي اساسي دارد (نظير زايمان، MI، ضربه مغزي، شكستگيهاي باز، مسموميت و ).

تعريف عمومي بيمار اورژانسي: هر وضعيتي كه باعث شود تا بيمار شخصاً و يا توسط افراد ديگر به بخش اورژانس مراجعه نمايد. بنابراين تعريف وضعيت اورژانس با تصور شخص بيمار يا همراهان او قابل تعريف بوده و بايد هر بيمار مراجعه كننده پذيرش و تحت مراقبتهاي اوليه قرار گيرد.

بيمار الكتيو: بيماري كه فوريت زماني براي دريافت خدمات تشخيصي، درماني و توانبخشي ندارد و مي‌تواند جهت دريافت خدمات سلامت بر اساس نوبت مراجعه نمايد.

کلیه افراد در صورتی که احساس کنند وضعیت اورژانس دارند می توانند به پزشک خانواده خود و یا بدون رعایت نظام ارجاع به مراکز اورژانس مراجعه و این مراکز باید آنان را بپذیرند. بدین ترتیب فوريت‌ها از قاعده الزام ارجاع مستثني هستند و مراجعه مستقيم افراد دچار فوريت به واحدهاي اورژانس يا بيمارستان‌ها مانعي ندارد

خدمات اورژانس 115 کلاً رایگان بوده لیکن هزینه خدمات اورژانس بیمارستانی بصورت فی فورسرویس پرداخت می گردد و سهم بیمه ها در پرداخت این هزینه ها در موارد تحت نظر 90% بستری در بیمارستان 95% و مراجعات غیر ضروری به اورژانس 70% تعرفه بخش دولتی خواهد بود. اما در صورتیکه فرد مراجعه کننده به اورژانس نیازمند خدمات اورژانس نباشد حداقلِ اقدامات تشخیصی (جهت R/Oحالات اورژانس) و حداقلِ اقدامات درمانی (جهت تسکین درد و مشکل) برای او انجام می شود (در این موارد  70% درصد از هزینه دارو و سایر اقدامات تشخیصی درمانی (بجز ویزیت) از طریق بیمه پرداخت خواهد شد) و به پزشک خانواده خودش هدایت می شود. میزان مراجعات غیر اورژانس افراد تحت پوشش هر پزشک به اورژانس که می تواند نشانه عدم حمایت پزشک از فرد باشد در پایش عملکرد پزشک خانواده لحاظ می گردد.

کلیه ارجاعات و مشاوره های درخواست شده توسط پزشک اورژانس فقط در خصوص بیماران تحت نظر و بستری نافذ خواهد بود

11.  ارائه خدمات پزشکی عمومی در روزهای تعطیل و ساعت غیر اداری:

مشاوره (تلفني) :

پزشک خانواده موظف است در تمام ساعت شبانه روز ( بجز ساعات 10 شب تا 7 صبح که با درخواست ستاد استانی و تأئید ستاد کشوری قابل تغییر است) با در اختیار گذاردن تلفن ثابت و همراه خود به کلیه تماس های تلفنی افراد تحت پوشش پاسخ داده و نسبت به ارائه مشاوره و راهنمایی لازم اقدام نماید.

برای ارائه خدمت در روزهای تعطیل و ساعات غیر فعال برنامه پزشک خانواده

1-         درمانگاه های فعلی روزها حسب نیاز و آمادگی به عنوان مرکز یا پایگاه ها مجری برنامه پزشک خانواده خدمت خواهند کرد در اینصورت در این ساعات تابع مقررات پزشک خانواده هستند

2-         به ازاء هر 30 هزار نفر جمعیت این مراکز فقط ساعت غیر برنامه پزشک خانواده و روز های تعطیل با حضور حداقل یک پزشک و دو پرستار/بهیار در درمانگاه های فوق ارائه خدمت خواهند کرد برابر نظر ستاد شهرستان

3-         پزشکان خانواده صرفا با تأئید ستاد عملیاتی شهرستان در این مراکز خدمت نمایند (حداکثر 3 شب درماه)ترجیحا این گروه از پزشکان نباید پزشک خانواده باشند و باید اصول معاینه، تشخیص و تجویز دارو را رعایت کنند و براین اساس ارزشیابی و دریافتی آنان تعدیل گردد، این پزشکان باید واجد پروانه دائم، انتخاب کلیه پزشکان شاغل در این مراکز  با تأئید ستاد شهرستان خواهد بود، حداقل امکانات درمانگاه اورژانس را باید داشته باشد

4-         پرداخت به این مراکز برای کشیک شب و روزهای تعطیل به صورت FFS خواهد بود

5-         در موارد استثنا اگر بیمار اجازه دسترسی به پرونده سلامت الکترونیک او را نداد فقط اقدامات اورژانس دریافت می کند

6-         درکشیکهای فوق بابت هزینه های خدمات پاراکلینیک، دارو و ویزیت بیماران سهم بیمه برابر 70درصد تعرفه دولتی خواهد بود

7-         درمان در این مراکز برای حداکثر 48  ساعت(اولین دسترسی بعدی به پزشک خانواده بوده مگر آنکه مدت تعطیلات بیش از 48 ساعت باشد که حداکثر برابر این مدت خواهد بود) بقیه ادامه درمان به عهده پزشک خانواده فرد می باشد

12.  ارجاع

 شبكة ارجاع (نظام ارجاع):

كلية پزشكان خانواده همراه با مراكزي (دولتي يا غير دولتي) كه در سطح دوم و سوم به ارائه خدمات بهداشتي، تشخيصي، درماني و توانبخشي بصورت سرپائي يا بستري مي پردازند، شبكة ارجاع را مي سازند. كلية اين مراكز بعنوان همكاران (اعضاء) شبكة ارجاع خوانده مي شوند و ارجاع مجموعه فرايندهايي است كه مسير حركت و ارتباط فرد رادر سطوح سه گانه براي دريافت خدمات مورد نياز به منظور تامين جامعيت و تداوم خدمات سلامت تعيين مي كند. . اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهايتاً در پرونده سلامت الکترونیک شخص نزد پزشك خانواده يا تيم سلامت از طريق ارسال پس خوراند از سطوح تخصصي تر ثبت مي‌شود. بدیهی است برابر برنامه زمانی ای که بعدا ارائه خواهد شد کلیه ارائه دهندگان خدمت باید اقدامات خود و نتایج حاصل را رأساً و بطور مستقیم در پرونده سلامت الکترونیک فرد درج نماید

تبصره: بیماران خاص و شیمی درمانی و صعب العلاج (برابر لیست پیوست) جهت خدمات درمانی بیماری خاص خود نیاز به ارجاع مکرر نخواهند داشت

فرم (کاغذی یا فرم الکترونیک) ارجاع: منظور برگه یا فرمی است كه مشخصات، مشكل بيمار، مداخلات انجام شده و اقدامات درخواستي در آن ثبت و به استناد آن بيمار به سطوح بالاتر يا فراهم کنندة ديگري(در همان سطح) براي دريافت خدمات سلامت مورد نياز مراجعه مي کند. در هر برگه ارجاع 1 تگ داروخانه، 2 تگ پاراکلینیک، یک تگ متخصص غیر هم رشته خواهد داشت

ارجاع عمودي: حرکت بيمار از يک سطح به سطح بالاتر یا پائین تر

 مهمترين ارجاعات:

ارجاع پزشک خانواده به پزشک متخصص/ بيمارستان عمومي،

ارجاع از متخصص به فوق تخصص : ارجاع مستقیم پزشک متخصص به پزشک فوق تخصص مقدور نبوده مگر با اعلام و موافقت (تلفنی) پزشک خانواده  یا با بازگشت از ارجاع و اخذ موافقت حضوری پزشک خانواده. یادآور می شود در ارجاعات فوری و یا در ارجاع به مراکز دولتی و عمومی، بستري بيمار در بيمارستان به صورت اورژانس و الكتيو مقدور خواهد بود .

مشاوره گروهي (معمولاً بصورت كميسيون هاي پزشكي) مي تواند افقي يا عمودي و يا تركيبي از هر دو باشد.

مشاوره متخصص با ساير تخصص هاي پزشكي (ارجاع افقي)

ارجاع بيمار به داروخانه و پاراكلينيك شامل: آزمايشگاه، تصويربرداري، فيزيوتراپي و ... (ارجاع افقي)

ارجاع بيمار توسط پزشک خانواده به مراکز پيراپزشکي که نیروی ارائه دهنده خدمت آن برابر این دستورالعمل در تیم سلامت وجود ندارد (شامل: شنوايي سنجي و بينايي سنجي ، تغذیه و روانشناس بالینی )

ارجاع بيمار به توانبخشي اعم از: كار درماني، روان درماني، رفتار درماني ، فیزیوتراپی مي تواند هم توسط پزشک خانواده و هم توسط پزشک متخصص برای بیمار ارجاعی از طرف پزشک خانواده انجام شود.

 مشاورة درماني: استفاده و بهره گيري پزشك از نقطه نظرات و ايده هاي تخصصي يا فوق تخصصي يك يا چند متخصص ديگر طي فرآيند تشخيص، درمان و بازتواني بيمار مي‌باشد. جهت مشاوره لزوماً بيمار ارجاع نمي‌گردد و شايد فقط اطلاعات بيمار مورد نظر به پزشك مشاور منتقل مي‌شود. بديهي است در مشاورة درماني مسئوليت استفاده يا عدم استفاده از نظرات پزشك مشاور بر عهدة پزشك مشاوره كننده مي‌باشد.

مشاورة پزشكي اجتماعي: مواقعي است كه به منظور بهبود شاخص هاي سلامت اجتماعي، يا به هدف رفع مشكل سلامت عمومي، پزشك خانواده موضوع را به پزشک خانواده مسئول منتقل و از آن طریق حسب ضرورت از مداخلات تخصصي، بصورت حضوري يا غيرحضوري استفاده مي‌نمايد. اين مشكلات مي‌تواند مثل اقدامات لازم در كنترل يك اپيدمي، تغيير عادات تغذيه اي و اصلاح شيوه هاي زندگي براي ارتقاء شاخص هاي سلامتي، بهسازي منابع آب، پژوهشهاي كاربردي و ... باشد. اعتبارات و هزینه های این دسته از اقدامات باید توسط دانشگاه علوم پزشکی و از محل منابع HSR با اولویت تأمین گردد.

برگشت ارجاع (بازخوراند): انتقال اطلاعات لازم از نحوه ارائه خدمات و پيگيري بيمار از سطح ارجاع شده به ارجاع دهنده را برگشت ارجاع (بازخوراند ارجاع) مي نامند. اين اطلاعات باید شامل شرح بيماري، اقدامات انجام شده، داروهاي تجويز شده، خدمات پاراكلينيكي مورد نياز، اقداماتي كه احياناً پزشك خانواده بايد انجام دهد، نحوه پيگيري، تعيين تاريخ مراجعه مجدد بيمار و........ باشد.

برگشت مشاوره: در مواردي كه مشاورة درماني يا مشاورة پزشكي اجتماعي انجام مي يابد انتقال و ثبت اطلاعات مشاوره اي از نحوة حل مشكل بيمار يا جامعه را، برگشت مشاوره مي ناميم. اين اطلاعات مي‌تواند شامل اقدامات لازم براي حل مشكل فرد يا جامعه، يا لزوم ارجاع فرد، نحوة پيگيري موضوع و............ باشد.

ارزشيابي مراكز ارائه كننده خدمات سلامت: برآورد وضعيت عملكرد مراكز ارائه كننده خدمات سلامت به صورت مقطعي و با استفاده از چك ليست هاي ارزيابي مبتني بر شاخص هاي مورد انتظار مي‌باشد.

13.  مرکز هدایت و راهنمایی بیماران callcenter :

 درهر شهرستان با داشتن شماره تلفن ترجیحا 3 یا 4 رقمی منحصر بفرد با تعداد خطوط و اپراتور کافی در تمام مدت 24 ساعت پاسخگوی مردم بوده و آنها را در کلیه مراحل انتخاب پزشک خانواده تا استفاده از خدمات اورژانس و حتی کمک به دریافت خدمات ویژه آنان را راهنمایی کرده و نقش هماهنگ کننده را در مواردیکه ناهماهنگی به هر دلیل وجود دارد بین ارائه کننده خدمت و دریافت کننده خدمت به عهده خواهد داشت. راه اندازی این مرکز از وظایف دانشگاه/شبکه بهداشت و درمان بوده و مسئولیت دریافت شکایت مردم ، ارائه آن به واحد مربوطه و دریافت و ارائه پاسخ به شاکی از وظایف این مرکز است. این مرکز با نظر مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده وظيفة حل مشکلات بیماران را در ارجاع به سطوح بالاتر بطور شبانه روزی بر عهده دارد . منابع مورد نیاز اجرای این قسمت باید توسط دانشگاه علوم پزشکی تأمین گردد.

14.  مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده:

 این مرکز سخنگوی رسمی ستاد عملیاتی است در سه سطح شهرستانی، استانی و کشوری با حضور و همکاری کلیه صاحبان فرآیند در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع  ایجاد شده و با داشتن خطوط تلفن حداقل در کلیه ساعت کاری مسئولیت هدایت و راهنمایی رده های زیر مجموعه خود را بر عهده دارد به گونه ای که واحد شهرستانی این مرکز مسئولیت راهنمایی و هدایت ارائه دهندگان خدمت را بر عهده داشته مسئولیت رسیدگی به شکایات ارائه کنندگان از صاحبان فرآیند را بر عهده دارد.

تبصره: تلفیق مرکز هدایت و راهنمایی بیماران callcenter و مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده در سطح شهرستان بلامانع است منابع مورد نیاز اجرای این قسمت باید توسط دانشگاه های علوم پزشکی تأمین گردد

15.  نحوه ارائه خدمات سلامت به مسافران

مسافران در موارد اورژانس مانند سایر بیماران اورژانسی بدون الزام به رعایت نظام ارجاع به مراکز اورژانس مراجعه خواهند نمود

لیکن ساکنین موقت و مسافران می توانند برای دریافت خدمات با راهنمایی callcenter از خدمات پزشکان خانواده یا کشیک تیم سلامت محل سفر استفاده نمایند که در این حالات 30% فرانشیز را بیمار و 70% آن را بیمه به پزشک مذکور پرداخت می نمایند.

16.  استحقاق درمان

افراد بيمه شده ( و افراد تحت سرپرستی آنان) در برابر حق بيمه­اي كه ماهانه پرداخت مي­كنند، استحقاق برخوردار شدن از حمايت سازمان بيمه­گر در درمان خويش يا ديگر مزيت­هاي مربوط را مي­يابند. استحقاق درمان محدوده­ي زماني مشخصي دارد كه در حال حاضر با تاريخ اعتبار دفترچه­هاي بيمه تعيين مي­شود.

17.  پزشك جانشين  و پزشک جایگزین

هر پزشك خانواده در هنگام عقد قرارداد بايد پزشك خانواده ديگري را به عنوان جانشين خويش معرفي كند تا در شرايط خاص به جاي او مراجعان تحت پوشش را پذیرفته و خدمات سلامتی لازم را برابر دستورالعمل به ایشان ارائه دهد. پزشک جانشین باید از بين پزشکان خانواده همان محله معرفي شود. در صورت نبود پزشک واجد شرايط در همان محله با کسب موافقت ستاد عملیاتی شهرستان پزشک جانشین می تواند از بین پزشکان خانواده محله مجاور براساس اين دستورالعمل انتخاب گردد.

تا آنجا كه ممكن است فاصله­ي جغرافيايي پزشك خانواده و پزشك جانشين او بايد كم باشد تا مراجعه به پزشك جانشين براي مردم دشواري پديد نياورد. ستاد عملياتي شهرستان نظارت بر اين امر را برعهده دارد.

استفاده پزشك خانواده از پزشك جانشين  بطور میانگین 2.5 روز در ماه معادل 20 ساعت کاری با هماهنگی ستاد عملیاتی است. و در هر نوبت و در هر 6 ماه نمی تواند بیش از 15 روز از پزشک جانشین استفاده نماید. در صورتیکه به هر علت پزشک خانواده نخواهد و یا نتواند بیش از 15 روز در محل کار خود به ارائه خدمت بپردازد با هماهنگی ستاد عملیاتی از یک پزشک واجد شرایط بطور موقت به عنوان پزشک جایگزین در همان محل استفاده خواهد شد. مدت استفاده از پزشک جایگزین حداکثر دو ماه در هر سال خواهد بود. چنانچه پزشک خانواده بیش از این مدت (دو ماه در سال) در محل ارائه خدمت حضور نداشته باشد، در صورت وجود پزشک واجد شرایط ستاد عملیاتی باید ایشان را از برنامه حذف نموده، و پزشک جدید را به برنامه وارد نماید، در غیر اینصورت باید به گونه ای که ارائه خدمات به مردم مختل نشود حسب صلاحدید و مقررات تصمیم گیری نماید.

هر پزشك خانواده مي­تواند حداكثر به عنوان جانشين دو پزشك خانواده معرفی شود. با اینحال هر پزشک خانواده (جانشین) در هرزمان می تواند فقط به جانشینی از  یک پزشک خانواده ارائه خدمت نماید و عدم حضور دو پزشک خانواده که یک پزشک را به عنوان پزشک جانشین معرفی کرده اند مقدور نمی باشد.

 جبران خدمت پزشک جانشین و جایگزین به عهده پزشک خانواده اصلی است

18.  تداوم خدمات و جامعيت خدمات

 ارتباط دو سويه و مستمر ميان پزشك خانواده و كسي كه او را به عنوان پزشك خويش انتخاب كرده است سبب مي­شود كه مراقبت از او پيوستگي يابد و بسادگي قطع نشود. حفظ تداوم خدمات از مسئوليت­هاي پزشك خانواده و از جمله انتظارات مهمي است كه از او مي­رود. رابطه مبتنی بر اعتماد متقابل بین پزشک و بيمار که پايهء تشخيص و درمان است در مراجعات متعدد، صرف زمان و با اقدامات حرفه اي پزشکي ايجاد مي شود. از جمله اقداماتی که به این تداوم خدمت کمک کرده و از وظایف پزشک است عبارتند از: ارائه مشاوره تلفنی به افراد تحت پوشش با ثبت موارد آن در پرونده الکترونیک بیمار، دقت در تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و استفاده از آن در هر ویزیت و مراقبت به منظور ارتقاء کیفیت خدمات، نظارت بر ارائه خدمات سلامت توسط سایر اعضای تیم سلامت و نیز پیگیری فعال بیماران ارجاعی، ارائه کلیه خدمات سلامتی برابر برنامه های سلامت کشوری به افراد تحت پوشش بطور فعال با استفاده از تلفن و سیستم پیام کوتاه و در صورت عدم مراجعه فرد پیگیری از طریق callcenter و . . .        

نظام سلامت بايد هرسه نوع خدمت پيشگيري، درمان و توانبخشي را فراهم كند تا بتوان از جامعيت خدمات سخن گفت. براي تامين اين مقصود از سازوكار ارجاع استفاده مي شود. معناي ديگر جامعيت آنست كه علاوه بر درمان بيماري جسمي، نيازهاي رواني و اجتماعي شخص نيز در نظر گرفته شود.

19.  ثبت نام

در هر شهری که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اجرا مي­شود هريك از افراد تحت پوشش یکی از بیمه های پایه حق دارند يكي از پزشكان خانواده را که توسط ستاد عملیاتی معرفی می شوند (شرایط و فرآیند شناسایی و معرفی پزشکان توسط بیمه ها و ستاد در ادامه خواهد آمد) به عنوان پزشك خانواده خود انتخاب كنند و با ثبت نام نزد آن پزشك، علاقه­مندي خود را اعلام دارند. شخص مي­تواند تا دوبار در سال نظر خود را تغيير دهد و پزشك خانواده خود را عوض كند. فاصله دوبار تغيير پياپي هيچ گاه نبايد كمتر از سه ماه باشد.

20.  محله، محدوده دسترسی و جامعه تحت پوشش

 محله: محدوده خاص جغرافيايي از شهر است که جمعیت آن حدود ده هزار نفر باشد و امکانات و توانمندي هاي حوزه سلامت (اعم از خصوصی، دولتی، عمومی و... ) در آن براي ارائه خدمت در قالب پزشک خانواده و نظام ارجاع حداقل در سطح یک كفايت کند. بدیهی است در صورت عدم کفایت افراد می توانند در کوتاه مدت از خدمات محدوده های مجاور برخوردار شده لیکن سیاستهای تشویقی به گونه ای خواهد بود که توزیع عادلانه منابع رخ دهد.

محدوده دسترسي به پزشک خانواده: خانوار ها باید پزشک خانواده خود را از بین پزشکانیکه حداکثر در فاصله 1.5 کیلومتری محل زندگی یا کار ایشان مستقر هستند انتخاب نمایند. ستاد شهرستان با هماهنگی ستاد استان می تواند در صورت ضرورت این فاصله را تعدیل کند و مردم موظف به انتخاب پزشک خانواده خود در همان شعاع هستند. همچنین در شرایطی که در محدوده 1.5 کیلومتری محل خانوار پزشک واجد شرایط وجود نداشته باشد با نظر ستاد شهرستان می توان از محدوده مجاور  پزشک را انتخاب نمود.

 پزشك خانواده مسئول، علاوه بر جمعيت تحت پوشش، مسووليت­هایی در برابر سلامت عمومی از جمله سلامت محيط، مراكز تهيه و توزيع مواد غذايي، مدارس و ديگر اماكن عمومي نيز دارد كه از آنها به عنوان محله تحت پوشش پزشك خانواده مسئول ياد مي‌شود.

محدوده دسترسی به خدمات سطح دو و سه : معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی طی دستورالعمل پیوست مسیر مشخصی برای دسترسی حداکثری مردم برای ارجاع به سطح دو و سه را طراحی و ارائه نموده است

جمعيت تحت پوشش : در مناطق مجري، هر خانوار بر اساس نظر سرپرست خانوار، يكي از پزشكان خانواده مركز مجری برنامه پزشك خانواده یا پایگاه پزشک خانواده نزديك محل سكونت را به عنوان پزشك خانواده انتخاب و نزد او ثبت نام خواهد كرد. كساني كه نزد پزشك خانواده ثبت نام مي­كنند جمعيت تحت پوشش او به حساب مي­آيند. با توجه به واقعيت­هاي جامعه، جمعيت تحت پوشش هر پزشك اندازه­اي محدود دارد تا پزشك بتواند به همه مسووليت­هاي خود در برابر آنان عمل كند.

به صورت كلي پزشك خانواده، پزشک همه اعضاي خانوار يك فرد خواهد بود مگر در مواردي كه به دلايل خاص اين امر براي يك يا چند نفر از اعضاي خانوار مقدور نباشد، در اين موارد با نظر ستاد شهرستان يكي ديگر از پزشكان همان محدوده به عنوان پزشك خانواده فرد معذور انتخاب خواهد شد.

هر فرد خارج از شهرستان محل استقرار پزشک خانواده خود در موارد اورژانس بدون هیچ مانع ای به اورژانس مراجعه و اگر بیماری او اورژانس بود همانند سایر مراجعه کنندگان از خدمات کامل استفاده می کند و در موارد غیر اورژانس و در صورت ضرورت می تواند به پزشک سطح یک محل سفر (در پایگاه، مرکز مجری، مرکز کشیک) مراجعه و در این شرایط توسط پزشک موقت نمی تواند به سطوح بالاتر ارجاع گردد (مگر ارجاع برای بستری به بخش دولتی و عمومی پس از تماس تلفنی با پزشک خانواده فرد و دریافت فرم ارجاع الکترونیک). بدیهی است در این موارد 70% هزینه های دولتی سطح یک توسط بیمه پرداخت خواهد شد.

تعدادی از برگه های دفترچه بیمه به ترتیبی که بیمه ها اعلام می کنند به عنوان برگه سفر در نظر گرفته می شود. در دفترچه های جدید که در آینده صادر خواهد شد برگ سفر اختصاصی درج خواهد شد.

یادآور می شود ارائه خدمات غیر اورژانس به این دسته از بیماران با کسب مجوز  دسترسی(از بیمار) به پرونده الکترونیک فرد مقدور بوده و باید کلیه اقدامات گروه پزشکی در پرونده فرد منعکس گردد.

21.  فرانشيز

بخشي از هزينه­ي خدمات درماني ارائه شده توسط خود بيمار به ارائه­كننده­ي خدمت پرداخت مي­شود. در برنامه پزشک خانواده فرانشیز دارو و ویزیت پزشک خانواده و تیم سلامت سطح یک رایگان خواهد بود. برای جلوگیری از تجویز غیر متعارف دارو  و پاراکلینیک عملکرد پزشک در این زمینه در پایش او بطور محسوس لحاظ می گردد.


 

فصل دوم: بسته خدمات سلامت

22. بسته خدمات سلامت:

·        بسته خدمات تيم سلامت (در سطح اول): در ادامه به آن اشاره شده است

·        بسته خدمات سلامت سطح دوم: برابر با بسته خدمات بيمه پايه

·        بسته خدمات سلامت سطح سوم: برابر با بسته خدمات بيمه پايه

23. گروه هدف: در سطح اول خدمات تمامي افراد جمعيت تحت پوشش در قالب گروههاي سني ذيل:

·        نوزادان و كودكان

·        نوجوانان و جوانان

·        ميانسالان

·        سالمندان

·        مادران باردار

مي‌باشند و خدمات سلامت بايد بر اساس حيطه‌هاي محيط خانواده، محيط عمومي جامعه و محيط‌هاي جمعي به گروههاي هدف ارائه گردد.

24. راهنماي باليني ارائه خدمات استاندارد:

·        خدمات مورد نياز مراجعين با اختلالات و شكايات زير در قالب راهنماهاي مربوطه ارائه خواهد شد.

§         آكنه

§        رنيت آلرژيك

§        اضطراب

§        نارسايي قلب

§        سردرد

§        كم‌كاري تيروييد

§        افسردگي

§        درد گردن

§        استئوآرتريت

§        اوتيت گوش مياني

§        پنوموني

§        صرع

§        سينوزيت

§        سنكوپ

§        خونريزي دستگاه گوارش فوقاني و

§        سایر موارد مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

راهنماي ارجاع بين سطوح سه گانه:

·    ارجاع درون سطح اول و بين ارائه كنندگان خدمات در اين سطح و از سطح اول به سطح دوم: در مراقبتهاي تعيين شده بر اساس منابع معرفي شده بسته‌هاي خدمات به گروههاي هدف و راهنماهاي باليني تدوين شده، زمان و شرايط ارجاع مشخص شده و ارائه كنندگان خدمت غير پزشك بايد بر اين اساس به پزشك و پزشك به سطح دوم ارجاع دهند. در مورد خدماتي كه در اين بسته‌ها تعريف نشده اند، ارجاع بر اساس تشخيص پزشك صورت خواهد گرفت.

·        ارجاع به سطح دوم و سطح سوم بر اساس ضوابط ذكر شده در پیوست این دستورالعمل؟؟؟؟؟ خواهد بود.

25. بسته خدمات تيم سلامت

الزامات بسته خدمت:

§    رويكرد بسته خدمت: آموزش، پيشگيري اوليه، مراقبت، غربالگري، درمان سرپايي عمومي، ارجاع و دريافت پس‌خوراند از سطح بالاتر و انجام اقدامات مورد نياز بر اساس پس‌خوراند

§        حفظ جامعيت و يكپارچگي خدمات در ارائه و دسترسي به بسته خدمت:

o    گيرنده خدمت بايد به كليه خدمات (به جز خدمات پاراكلينيك و داروخانه) به گونه‌اي دسترسي داشته باشد كه کلیه خدمات پيش‌بيني شده سطح یک را در حداقل زمان ممكن در پایگاه مجری برنامه پزشک خانواده (مطب تطابق یافته با الزامات) یا مرکز مجری برنامه پزشک خانواده بصورت كامل دريافت نمايد.

o       ارائه دهنده خدمت بايد قابليت لازم را بر اساس لزوم حفظ جامعيت خدمت دارا بوده تا بتواند تمام خدمات پيش‌بيني شده را با حداقل مراجعه گيرنده خدمت به واحد ارائه كننده خدمت بر اساس بسته خدمت ارائه نمايد.

o       توجه خاص بر هزينه‌اثربخشي و هزينه‌فايده بودن خدمات در بسته خدمت

o       استانداردهاي استقرار واحدهاي ارائه كننده داروخانه و پاراكلينيك برابر ضوابط موجود

خدمت‌ها و مراقبت‌هايي كه در سطح يك، براي اعضاي تيم سلامت در نظر گرفته‌ شده به شرح زير است و هر کدام از پرسنل هماهنگ با سایر همکاران و در چهارچوب سامانه جامع و همگانی سلامت ایرانیان نقش خود را ایفا می نماید. پزشک مرکز نقش نظارتی و مدیریتی بر پایگاه ها و پرسنل داشته و وظایف سلامت محیط و کار، ارتباطات بین بخشی و مبارزه با بیماریها را در سطح جامعه پیگیری می کند. پرستار یا ماما در پایگاه پزشک خانواده موظف است کلیه وظایف پرستار یا ماما را برای جمعیت تحت پوشش پزشک پایگاه خود انجام دهد

الف- مديريت سلامت در جمعيت تحت پوشش

ب- آموزش و ارتقاي سلامت

ج- مراقبت از جامعه تحت پوشش با اجراي برنامه‌هاي سلامت تدوين و ابلاغ شده در نظام ارائه خدمات سلامت

د- پذيرش موارد ارجاعي و ارائه پس‌خوراند مناسب

ه- درمان اوليه و تدبير فوريت­ها

و- ارجاع مناسب و به موقع، پيگيري موارد ارجاع شده به سطح بالاتر

ز- دريافت پس‌خوراند از سطح بالاتر و انجام اقدامات مورد نياز بر اساس پس‌خوراند

 

الف- مديريت سلامت:

×     شناسايي محيط جغرافيايي محل خدمت

×     شناسايي جمعيت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکيک سن و جنس

×     شناسايي معضلات و مشکـلات بهداشتي منطقه تحت پوشش

×     ثبت داده‌ها و مديريت اطلاعات سلامت افراد و جمعيت تحت پوشش

×     شناسايي چرخه کار مرکز و فعاليت واحدهاي مختلف موجود در مرکز

×     اقدام به حل مسائل بهداشتي از راه همكاري‌هاي درون‌بخشي و بين‌بخشي

×     تلاش در حل مسائل سلامت جامعه از راه جلب مشاركت‌هاي مردمي

×     همکاري در اجراي برنامه‌هاي استاني و کشوري

×     همکاري در برنامه‌هاي مقابله با اثرات حوادث غيرمترقبه و عضويت در تيم‌هاي مذکور بر اساس پروتكلهاي كشوري

×     پايش و ارزشيابي خدمات تيم سلامت بر اساس دستورالعملهاي موجود

 

ب- آموزش و ارتقاي سلامت

×     آموزش سلامت

×     ترويج شيوه زندگي سالم

 

ج- مراقبت از جامعه تحت پوشش با اجراي برنامه هاي سلامت تدوين و ابلاغ شده در نظام ارائه خدمات سلامت توسط تيم سلامت بر اساس كتاب / كتابهاي ........................

×     مراقبتهاي از کودکان

·    با تأکيد بر پيشگيري از بيماريها و مخاطرات شايع دوران نوزادي و کودکي با توجه به اولويتها و آموزش صحيح به والدين، تشخيص و درمان صحيح و به موقع، پيشگيري از بروز عوارض و ناتوانيهاي احتمالي، درمان عوارض ايجاد شده، ارجاع به موقع و پيگيري نتيجه ارجاع

·        در هر بار مراجعه جهت انجام مراقبتهاي جاري انجام ارزيابي‌ (به شرح زير)، انجام توصيه‌ها و اقدامات لازم

·        مراقبت نوزادان (در دوره هاي سني 3-5 روز، 14-15 روز، 30-45 روز)

§        غربالگري هيپوتيروييدي نوزادي

§    ارزيابي از نظر توانايي شيرخوردن، مشاهده تنفس تند، باز و بسته شدن سريع (پرش) پره‌هاي بيني، تو کشيده شدن قفسه سينه و ناله کردن

§    ارزيابي از نظر حال عمومي (کاهش سطح هوشياري، بي قراري و تحريک پذيري، تحرك كمتر از معمول و بيحالي، برآمدگي ملاج، درجه حرارت بالا يا پايين، رنگ پريدگي شديد، سيانوز، زردي)

·    مراقبتهاي از کودکان سالم (در دوره هاي سني 2 ماهگي, 4 ماهگي, 6 ماهگي, 9 ماهگي, 12 ماهگي, 15 ماهگي, 18 ماهگي, 2 سالگي، 3 سالگي، 4 سالگي، 5 سالگي، 6 سالگي)

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر وضعيت عمومي (توانايي شيرخوردن، تنفس، علائم حياتي، رفلكسها و...)

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر زردي (زير 2 ماه)

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر وضعيت وزن، قد، دور سر

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر وضعيت تغذيه

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر وضعيت بينايي

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر وضعيت تکامل

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر وضعيت واکسيناسيون و مصرف مکملهاي دارويي

§        ارزيابي و کنترل کودک از نظر وضعيت سلامت دهان و دندان

·        انجام مراقبتهاي درماني براي کودکان بيمار با رعايت استانداردهاي ارائه شده در برنامه مراقبتهاي ادغام يافته ناخوشيهاي اطفال

§        عفونت‌هاي موضعي، اسهال، کنترل مشکل شيرخوردن، سرفه، ناراحتي گوش، گلودرد، تب، کنترل کم وزني، مشکل تغذيه

§        تشخيص افتراقي خواب‌آلودگي، كاهش سطح هوشياري يا تشنج

§        تشخيص افتراقي تنفس مشكل همراه با و بدون ويز

§        تشخيص افتراقي تب با و بدون علائم موضعي

×     مراقبتهاي ادغام يافته سلامت نوجوانان و جوانان (گروه سني 6 تا 25 سال)

·    در دوره‌هاي سني بدو ورود به مدرسه، 10 سال، 12 سال، 15 سال، 18 سال، 21 سال و 24 سال و با تأکيد بر پيشگيري از بيماريها و مخاطرات شايع دوران نوجواني و جواني با توجه به اولويتها و آموزش صحيح به فرد و والدين، تشخيص و درمان صحيح و به موقع بيماريها و اختلالات ايجاد شده، پيشگيري از بروز عوارض و ناتوانيهاي احتمالي، درمان عوارض ايجاد شده، ارجاع به موقع و پيگيري نتيجه ارجاع:

§        مشاركت در انجام سنجش سلامت در بدو ورود به مدرسه، سال اول راهنمايي و سال اول دبيرستان

§        پيشگيري و مراقبت فرد از نظر چاقي و اضافه وزن

§        پيشگيري، تشخيص و درمان کم خوني

§        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات بينايي

§        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات شنوايي

§    پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات رواني (شامل اختلالات سايکوتيک حاد و مزمن, افسردگي, دو قطبي, اضطراب جدايي, پانيک, وسواس جبري, هراس اجتماعي, تيک, پرخاشگري, بيش فعالي و نقص توجه, رشد, ارزيابي رشد و تکامل, تعامل مادر و کودک, عقب ماندگي ذهني, صرع و اختلال فراگير رشد)

§        پيشگيري، تشخيص و درمان عفونتهاي پوستي

§        پيشگيري، تشخيص و درمان آسم، آلرژي و سينوزيت

§        پيشگيري، تشخيص و درمان آسيبها و صدمات

§        پيشگيري، تشخيص و درمان سل

§        آموزش فعاليت فيزيکي و تحرک بدني

§        آموزش تغذيه مناسب

§        آموزش پيشگيري از سوء مصرف مواد

§        آموزش پيشگيري از رفتارهاي پرخطر

§        آموزش پيشگيري از استعمال دخانيات

§        کنترل و انجام واکسيناسيون توأم 16-14 سالگي

×     مراقبتهاي ادغام يافته سلامت ميانسالان (گروه سني 25 تا 60 سال)

با تأکيد بر پيشگيري از بيماريها و مخاطرات شايع دوران ميانسالي با توجه به اولويتها و آموزش صحيح به فرد و خانواده و جامعه، تشخيص و درمان صحيح و به موقع بيماريها و اختلالات ايجاد شده، پيشگيري از بروز عوارض و ناتوانيهاي احتمالي، درمان عوارض ايجاد شده، ارجاع به موقع و پيگيري نتيجه ارجاع.

§        پيشگيري، تشخيص و درمان فشار خون

§        پيشگيري، تشخيص و درمان ديابت

§        پيشگيري، تشخيص و درمان چاقي

§        پيشگيري، تشخيص و درمان ديس ليپيدمي

§        آموزش پيشگيري و كنترل استعمال دخانيات

§        پيشگيري، تشخيص و درمان افسردگي

§        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات دوقطبي

§        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات اضطرابي

×     مراقبتهاي ادغام يافته سلامت سالمندان (گروه سني 60 سال و بالاتر)

با تأکيد بر پيشگيري از بيماريها و مخاطرات شايع دوران سالمندي با توجه به اولويتها و آموزش صحيح به فرد و خانواده و جامعه، تشخيص و درمان صحيح و به موقع بيماريها و اختلالات ايجاد شده، پيشگيري از بروز عوارض و ناتوانيهاي احتمالي، درمان عوارض ايجاد شده، ارجاع به موقع و پيگيري نتيجه ارجاع.

·        پيشگيري، تشخيص و درمان آنژين صدري و سکته هاي قلبي و مغزي

·        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات ناشي از فشارخون بالا

·        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات تغذيه اي، سوء تغذيه، لاغري و چاقي

·        پيشگيري، تشخيص و درمان ديابت

·        پيشگيري، تشخيص و درمان سقوط و عدم تعادل

·        پيشگيري، تشخيص و درمان افسردگي

·        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات اضطرابي

·        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات خواب

·        پيشگيري، تشخيص و درمان پوکي استخوان

·        پيشگيري، تشخيص و درمان سل

·        پيشگيري، تشخيص و درمان اختلالات بينايي و شنوايي

×     مراقبتهاي ادغام يافته سلامت مادران باردار

·        مشاوره پيش از بارداري

·        دوران بارداري (اولين ملاقات بارداري)

§        انجام ارزيابي هاي معمول، بررسي از نظر وجود علائم خطر، معاينه چشم، دندان، پوست و...

§        اندازه گيري قد، وزن، علائم حياتي، ارتفاع رحم، شنيدن صداي قلب جنين، لمس حرکت جنين

§        تجويز مکمل هاي دارويي (اسيد فوليک، آهن، مولتي ويتامين)

§    آموزش (بهداشت فردي و روان و جنسي، بهداشت دهان و دندان، عدم مصرف دارو و مواد مخدر، عدم کشيدن سيگار و دخانيات، عدم مصرف الکل، تغذيه و مکمل هاي دارويي، شکايت شايع، علائم خطر، فوايد و آمادگي و محل مناسب زايمان طبيعي، شيردهي، مراقبت از نوزاد، علائم خطر نوزاد)

§        ترسيم جدول وزن گيري

§        توجه به تاريخ تقريبي زايمان

§        ايمن سازي با واکسن توأم در صورت نياز طبق دستورالعمل کشوري

§        ارجاع براي انجام آزمايش معمول

§        ارجاع براي انجام سونوگرافي معمول در دو نوبت

§        مشاوره تنظيم خانواده در هفته 35 تا 37 بارداري

§        تزريق رگام در مادر ارهاش منفي با همسر ارهاش مثبت

§        شناسايي مادر در معرض خطر

§        ارجاع مادر عارضه دار به سطوح بالاتر (در صورت نياز)

§        ارجاع و معرفي مادر براي شرکت در کلاس هاي آمادگي براي زايمان

§        پيگيري و دريافت پسخوراند (در صورت نياز)

§        ثبت خدمات

§        ارايه آموزش هاي فردي يا گروهي

·        زايمان و بلافاصله پس از زايمان (6 ساعت اول پس از زايمان) در منزل

·        زايمان و بلافاصله پس از زايمان (6 ساعت اول پس از زايمان) در واحد تسهيلات زايماني

·        دوران پس از زايمان (پس از گذشت 6 ساعت اول تا 6 هفته پس از زايمان) ملاقات اول و دوم

×     تنظيم خانواده و جمعيت

·        انجام مشاوره و ارائه خدمت قبل از ازدواج: زنان و مردان در سنين باروري (10-49 سال)

·        انجام مشاوره و ارائه خدمت حين ازدواج: زنان همسردار در سنين باروري (10-49 سال) و مرداني كه همسر آنها در اين سنين هستند

·        انجام مشاوره و ارائه خدمت بعد از ازدواج: زنان همسر دار در سنين باروري (10-49 سال) و مرداني كه همسر آنها در اين سنين هستند

·        بررسي و تعيين مناسب ترين شيوه پيشگيري از بارداري براي هر زوج

·        انجام مراقبتهاي لازم حين استفاده از روش انتخابي متناسب با هر روش

·        ارجاع موارد مورد نياز و پيگيري نتيجه ارجاع

×     مراقبت و درمان بيماريهاي خاص (لزوم پيشگيري از اين بيماريها و ابتلا به آنها ارتباطي با سن افراد ندارد) با اولويت و شيوع بيماري در منطقه

آموزش افراد جامعه براي شناخت بيماري و راههاي پيشگيري از ابتلا به آن، شناخت موارد مشکوک، انجام اقدامات مناسب جهت تشخيص به موقع بر اساس دستورالعملهاي موجود، ارجاع موارد مورد نياز به ارجاع و پيگيري نتيجه ارجاع

·        هاري

·        كالاآزار (ليشمانيوز احشايي)

·        تب خونريزي دهنده ويروسي كنگو كريمه (CCHF)

·        سالك (ليشمانيوز جلدي)

·        تب مالت

·        جذام

·        مالاريا

·        تزريقات ايمن

·        هپاتيت

·        مننژيت

·        سرخك

·        سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادي

·        فلج اطفال

·        آنفلوانزا

·        ديفتري

·        سياه سرفه

·        ايدز

·        وبا

·        تيفوييد

·        اسهال خوني

·        بوتوليسم

·        زنجيره سرما

·        سل

د‌-      سلامت محيط و کار

·        سلامت محيط جامعه (مديريت)

§        آب آشاميدني سالم

§        آلودگي هوا

§        ابتکارات جامعه محور (CBI)

§        اقدامات اضطراري در بلاياي طبيعي

§        بهداشت پرتوها

§        جمع آوري و دفع فاضلاب

§        کنترل ناقلين بيماريها

§        پسماندها

§        مواد شيميايي و سموم

·        سلامت محيط خانوار

§        ابتکارات جامعه محور (CBI)

§        ايمني غذا (بهداشت مواد غذايي، سيستم پخت و پز مناسب)

§        سوانح و حوادث

§        محيط فيزيکي مسکن

·        سلامت محيط هاي جمعي

§        سلامت محيط هاي زندگي جمعي (پادگان، پرورشگاه، خوابگاه، زندان، سراي سالمندان)

§    سلامت محيط هاي بهداشتي درماني (بيمارستان، کلينيک تخصصي، کلينيکهاي دامپزشکي، مراکز بهداشتي درماني، مراکز پرتوشناسي، مطب)

§        سلامت محيط هاي آرايشي و بهداشتي

§        سلامت محيط هاي تهيه، توزيع، نگهداري و فروش مواد غذايي

§        سلامت محيط هاي آموزشي

§        سلامت محيط هاي فرهنگي و تفريحي

·        سلامت محيط کار

§        بهداشت حرفه اي

§        ارائه مراقبتهاي اوليه بهداشتي به کارگران

§        ايجاد ايستگاههاي بهگر

§        پيشگيري و مراقبت از بيماريهاي شغلي

§        پيشگيري و مقابله با عوامل فيزيکي و شيميايي محيط کار

ج- درمان اوليه و تدبير فوريت­ها (در مواردي كه راهنماي عملكرد باليني تدوين شده ارائه خدمات بر اساس راهنما و در مواردي كه راهنماي باليني تهيه و ابلاغ نشده است، ملاك تشخيص و درمان و نياز به ارجاع نظر پزشك خانواده است.)

×      ويزيت

·        مصاحبه با بيمار و گرفتن شرح حال

·        معاينه (جسمي_رواني)

·        ارزيابي علائم و نشانه ها و طراحي مسير تشخيص

·        تدوين و اجراي برنامه درماني

·        ثبت كليه داده ها در پرونده فرد

×   انجام خدمات پرستاري نظير تزريقات و وصل سرم در سرانه پزشک خانواده و تیم سلامت منظور گردیده و رايگان ارائه می باشد ولي مواد مصرفي (سرنگ و ست سرم) توسط گيرنده خدمت تأمين خواهد شد

×   اقدامات و مداخلات ساده جراحي و باليني: شامل خدماتي (غير اورژانس) است كه حسب مهارت و تمايل پزشك خانواده به شرح زير انجام مي‌شود، که متضمن پرداخت تعرفه دولتي بوده كه 30 درصد آن توسط مراجعه كننده و 70 درصد آن توسط سازمانی بيمه قابل پرداخت خواهد بود. (فهرست اين خدمات مطابق فهرست سازمانهاي بيمه خواهد بود)

·        وازكتومي بدون تيغ جراحي (برابر ضوابط وزارت بهداشت)

·        ختنه

·        كشيدن ناخن

·        برداشتن خال و ليپوم و زگيل (در موارد غير زيبايي)

·        نمونه برداري از پوست و مخاط

·        كاتتريزاسيون ادراري

·        آتل بندي شكستگي ها

·        شستشوي گوش

·        خارج كردن جسم خارجي

·        كار گذاشتن لوله معده و ركتوم

×     فوريتها

·        انجام احياء قلبي ريوي

·        لوله گذاري تراشه

·        اقدامات اوليه در مسموميت ها

·        اقدامات اوليه در اورژانسهاي تنفسي

·        اقدامات اوليه در بيماران مصدوم

·        اقدامات اوليه در بيماران اورژانسي و هماهنگي براي انتقال مجروح به سطوح بالاتر براي ادامه درمان

·        بخيه و دبريدمان زخم‌ها

26. ارجاع

×     ارجاع مراجعان نيازمند به خدمات تكميلي به سطوح بالاتر

×     پي­گيري بيماران و خدمات مورد نياز مراجعان

×     پيگيري دريافت بازخورد از سطوح پذيرنده ارجاع

×     تنظيم و ارائه گزارش هاي مورد نياز

×     تبادل اطلاعات يا هماهنگي براي فرستادن پرونده‌ي فرد يا افراد تحت پوشش به يكي ديگر از پزشكان خانواده


فصل سوم: نيروي انساني و فضاي فيزيكي مورد نياز در سطح اول

 

بر اساس انجام روشي مدون براي برآورد نيروي انساني مورد نياز مرکز خدمات سلامت مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و با در نظر گرفتن دو موضوع زير اعضاي تيم سلامت در شهر تعيين گرديد:

"بسته خدمت" که در مرکز و پایگاه خدمات سلامت مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع بايد توسط اعضاي تيم سلامت ارائه گردد.

زمان سنجي هر کدام از اين خدمات. خدماتي که در بخش دولتي يا بخش خصوصي (از جمله خدمات تشخيص و درمان ) ارائه مي‌شود.

 

تركيب و تعداد اعضاي تيم سلامت براي پوشش 10000 نفر جمعيت

رديف

عنوان شغلي

تعداد مورد نياز نفر

محل استقرار

هر پایگاه

هر مرکز

دفتر کار ارجاع

1

پزشك عمومي

4 نفر

به ازای حداکثر هر 2500 نفر یک پزشک

-

2

پرستار *

2 نفر

0.5

0.5

-

3

روانشناس  بالینی

1 نفر

0

1

®®

 

4

کارشناس تغذيه

1 نفر

0

1

®®

 

5

کارشناس مامايي *

2 نفر

0.5

0.5

-

6

كاردان يا کارشناس بهداشت خانواده

3 نفر

0

3

-

7

كاردان يا کارشناس مبارزه با بيماري ها

1 نفر

0

1

-

8

كاردان يا کارشناس بهداشت محيط و حرفه اي

1 نفر

0

1

-

9

كاردان تكنسين اسناد پزشكي

1نفر

0

1

-

10

خدمتگزار

1نفر

اختیاری

1

-

جمع كل

17 نفر

2

15

با توجه به ردیف 2 و 5 جدول فوق در هر پایگاه و مرکز یک ماما یا یک پرستار تمام وقت بکارگیری می شود

®®خدمات روانشناس بالینی و کارشناس تغذیه بصورت FFS از محل دفتر کار ایشان یا مرکز مجری حسب درخواست پزشک خانواده صرفآ در قالب مشاوره توسط بیمه ها خریداری می شود

تبصره: پزشكان واجد شرایط شاغل در مراكز بهداشتي درماني دولتي در تمام سازمانها موظف به مشاركت در طرح هستند و در اينصورت لازم است كليه ضوابط را رعايت نمايند.


استانداردهاي فيزيكي محل ارائه خدمت:

·        محل استقرار واحد ارائه خدمت در سطح اول:

§        محل استقرار پزشک خانواده  در شهر حداكثر 1.5کیلومتر از محل سکونت فرد فاصله خواهد داشت.

§        تبصره: ستاد شهرستان با هماهنگی ستاد استان می تواند در صورت ضرورت این فاصله را تعدیل کند

·    پایگاه پزشک خانواده همان مطب پزشک عمومی که واجد استانداردهای جاری وزارت بهداشت بوده و برای استقرار و ارائه خدمت ماما یا پرستار یک اتاق اضافه دارای تجهیزات لازم با امکان رعایت طرح انطباق و حریم خصوصی افراد باشد

§    مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع محل استقرار پزشک خانواده مسئول و قسمت بهداشت عمومی تیم سلامت مثل کاردان/کارشناس بهداشت محیط و خانواده و. . . و پایگاه پزشک خانواده ضمیمه می باشد

·    شرايط فيزيكي محل ارائه خدمت مرکز مجری برنامه پزشک خانواده و پایگاه های ضمیمه و غیر ضمیمه و شبانه روزی آن در سطح اول: برابر ضوابطی خواهد بود که حسب مورد توسط معاونت بهداشت و درمان وزارت بهداشت اعلام شده یا می شود

·        سطح دوم و سوم (سرپايي): برابر مقررات وضع شده مربوط به صدور پروانه‌ها

·    محل استقرار واحد ارائه خدمت و شرايط فيزيكي محل ارائه خدمت و تجهيزات و نيروي انساني مورد نياز در سطح دوم و سوم (بستري): برابر مقررات وضع شده در برنامه مديريت منابع ساختاري درمان بستري كشور (سطح بندي خدمات درمان بستري)

 


 

فصل چهارم: پشتيباني برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع

ساختارهاي مديريت در اجراي برنامه فوق به شرح زير خواهد بود:

27. اعضاي ستاد ملي برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع:

1-     رئیس جمهور (رئیس ستاد)

2-     معاون اول (جانشین رئیس ستاد)

3-     وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (دبیر ستاد)

4-     وزير تعاون  كار و رفاه اجتماعي

5-     معاون برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور

6-     وزير دفاع و پشتيباني نيرو هاي مسلح

7-     معاونت بهداشت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی  (مسئول دبیرخانه ستاد ملی)

تبصره: وظايف ستاد ملي برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع توسعه خدمات سلامت و نظام ارجاع با محوريت پزشك خانواده به شرح زير مي‌باشد:

           سياستگذاري و تعيين راهبردهاي مورد نياز در اجراي برنامه (فني، اجرايي و پشتيباني و ...)

           تعيين راهكارهاي مناسب به منظور تأمين و تخصيص منابع مورد نياز براي اجراي مناسب برنامه

           نظارت بر عملكرد سازمانهاي ذيربط و ستادهاي استاني و شهرستاني در اجراي برنامه با تشكيل كميته‌هاي نظارتي

           جلب حمايتهاي مورد نياز قانوني و مديريتي

           تصميم گيري در موارد ارجاعي از طرف ستاد اجرايي

28.  اعضاي ستاد هماهنگی کشوری:

1-     معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (رئیس ستاد)

2-     معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

3-     معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون  كار و رفاه اجتماعی

4-     معاون بودجه معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور

5-     مدیر عامل سازمان تامين اجتماعي

6-     مدیر عامل سازمان بيمه خدمات درماني

7-     مدیر عامل سازمان بيمه خدمات درمان نيروهاي مسلح

8-     سرپرست  كميته امداد حضرت امام (ره)

9-     رئیس کل سازمان نظام پزشكي

10- رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی

11- رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت (دبیر و مسئول دبیرخانه ستاد هماهنگی)

تبصره: وظايف ستاد هماهنگی کشوری توسعه خدمات سلامت و نظام ارجاع با محوريت پزشك خانواده

           تعيين تعداد و عناوين كميته‌هاي تخصصي مورد نياز

           بازديد از عمليات اجرايي در استان¬ها و حفظ ارتباط پيوسته با عرصه¬هاي پايلوت

           نظارت بر طرح هاي پژوهشي مرتبط

           تصويب تركيب اعضاي كميته‌هاي مورد نياز براي اجراي برنامه

           سفارش انجام بررسي ها و مطالعه هاي مختلف و استفاده از نتايج آنها براي تدوين سياست ها يا مداخله هاي مورد نياز و پيشنهاد اين سياست ها يا مداخله ها به ستاد ملي

           تدوين گزارش هاي تحليلي

           جلب همكاري صاحبنظران و ذينفعان برنامه از طريق اعضاي واحد كشوري يا كميته هاي فني مربوط به هر مديريت

           نظارت بر پيشرفت برنامه ها و عمليات

           ارزيابي فعاليت هايي كه توسط مديران برنامه هاي چهارگانه در سطح ملي يا در عرصه هاي پايلوت به اجرا گذارده مي‌شود.

           ظرفيت سازي

29. اعضاي ستاد اجرايي کشوری:

1-     رييس مركز مديريت شبكه وزارت بهداشت(رئیس ستاد)

2-     مديركل دفتر بیمه های درمان وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی(دبیر ستاد)

3-      مديركل دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت

4-     مديركل دفتر سلامت جمعيت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت

5-     رییس  امور اجتماعی معاون بودجه  معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور

6-     مديركل دفتر ارزيابي خدمات سلامت سازمان بيمه خدمات درماني

7-     مديركل بهداشت و درمان كميته حضرت امام (ره)

8-     مديركل درمان سازمان خدمات درماني نيروهاي مسلح

9-     مدير كل درمان غير مستقيم سازمان تأمين اجتماعي

تبصره: وظايف ستاد اجرایی کشوری توسعه خدمات سلامت و نظام ارجاع با محوريت پزشك خانواده

·        تهيه و تدوين فرايندهاي اجرايي و دستورالعملهاي مربوطه در سطح ملي، استاني و شهرستاني

·        تصويب تركيب اعضا و شرح وظايف ستادهاي استان و شهرستان

·    تعيين تركيب اعضا و شرح وظايف كميته‌هاي استاني و شهرستاني مورد نياز براي اجراي برنامه (تركيب اعضاي كميته ها متناسب با كميته هاي ملي بوده و اختيار انتخاب درصدي از اعضا حسب نياز به عهده استان گذاشته شود)

30. ستاد راهبردي استان:

ستادهاي راهبردي در سطح استان با تركيب استاندار رييس ستاد، رييس دانشگاه (دبير ستاد)، معاونين بهداشت (مسئول دبیرخانه ستاد)، درمان و غذا و دارو دانشگاه، دبير مجمع نمايندگان استان، مدير كل بیمه خدمات درماني استان، مدير درمان سازمان بيمه نيروهاي مسلح، مدير درمان اداره كل تأمين اجتماعي و مدير درمان كميته امام (ره)، رييس شوراي عالي نظام پزشكي استان، نماينده تام‌الاختيار شوراي سلامت صدا و سيماي استان، رييس گروه توسعه شبكه مركز بهداشت استان خواهد بود.

تبصره: در استانهايي كه بيش از يك دانشگاه علوم پزشكي وجود دارد رييس و معاونين دانشگاههاي غير از مركز استان عضو ستاد خواهند بود.

وظايف ستاد راهبردي استان شامل موارد زير مي باشد:

·        هماهنگی اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سطح استان برابر دستورالعمل های کشوری

·        انجام هماهنگی های مورد نياز (در قالب برنامه عملياتي) براي اجراي سياستهاي ابلاغي از سوي ستاد ملي (فني، اجرايي و پشتيباني و ...)

·        تأمين و تخصيص منابع مورد نياز براي کمک به اجراي مناسب تر برنامه

·        بررسي چالشها و پیشنهاد راهكارهاي مناسب براي برطرف كردن مشكلات به ستاد اجرایی کشوری

·        ارائه پس‌خوراند به ستاد ملي

31. ستاد  اجرایی استان

تركيب ستاد عملياتي استان شامل:

1.       رييس دانشگاه (رييس ستاد)،

2.       معاون بهداشتي و رييس مركز بهداشت استان (جانشین رئیس و دبير ستاد)،

3.       معاون درمان دانشگاه،

4.       رييس گروه توسعه شبكه استان،

5.       مدیر کل بيمه خدمات درماني استان

6.       مدير درمان تأمين اجتماعي استان

7.       رييس شعبه بيمه نيروهاي مسلح

8.       رييس كميته امام (ره)

9.       رئیس شورای هماهنگی نظام پزشکی استان

تبصره: كميته هاي اجرايي پيشنهادي در سطح استانها به شرح زير مي باشد:

·        کميته فرهنگي و تبليغات و اطلاع رساني عمومي

·        کميته آمار و فن‌آوري اطلاعات

·        کميته ساماندهي تامين و توزيع منابع مالي و غير مالي

·        کميته آموزش و مديريت نيروي انساني

·        کميته پايش و نظارت

32. ستاد اجرایی شهرستان

این ستاد با تركيب :

1.       فرماندار (رييس ستاد)،

2.        رييس شبكه (جانشین رئیس ستاد و دبير ستاد)،

3.       رييس مركز بهداشت شهرستان،

4.       معاون درمان شبکه شهرستان (در شهرستان تک بیمارستانی رئیس بیمارستان)،

5.       نماينده هر يک از سازمان هاي بيمه‌گر شهرستان،

6.       رئیس مجمع نمایندگان شهرستان

7.       مسئول واحد توسعه شبكه شهرستان

تبصره: وظايف ستاد عملياتي شهرستان به شرح زير خواهد بود:‌

1.      تحليل وضعيت موجود

            واحدهاي ارائه خدمت

                        تعداد و نوع واحدها در بخش دولتي و غير دولتي

                        نيروي انساني موجود (تركيب و تعداد) در بخش دولتي و غير دولتي

                        تطبیق فضاي فيزيكي و تجهيزات موجود بخش دولتي و غير دولتي برابر ضوابط وزارت بهداشت

2.      سازماندهي لازم براي استقرار نظام ارجاع با محوريت پزشك خانواده و تيم سلامت:

تعيين وظايف واحدهاي مرتبط ستادي شهرستان در استقرار و ارائه خدمات تيم سلامت با توجه به مصوبات ستاد هماهنگي شهرستان

برآورد و توزيع منابع مورد نياز جهت راه اندازي مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شامل فضا، تجهيزات، نيروي انساني و منابع مورد نياز براي فعاليت­هاي اجرايي نظام ارائه خدمات سلامت در شهرستان با بيشترين استفاده از امکانات موجود (در شبکه‌ها، سازمان‌هاي بيمه‌گر و بخش غيردولتي)

راه اندازي مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و استقرار تيم‌هاي سلامت

3.      تحليل وضعيت سلامت شهرستان: (Health Profile)

ساختار جمعيت

 وضعيت سني، جنسي، اشتغال، بيمه

ترسيم وضعيت سلامت شهرستان

ايجاد نظام يکپارچه اطلاعات نظام سلامت در سطح شهرستان.

4.      ترسيم وضعيت مطلوب شهرستان به منظور هدف گذاري عمليات اجرايي بر اساس توان شهرستان

5.      تدوين برنامه عملياتي شهرستان

6.      تدوين نظام پايش و ارزشيابي

7.      هماهنگي آموزش همگاني، برقراري ارتباط و اطلاع رساني

برقراري ارتباط با مسئولان سياسي و مذهبي شهرستان و جلب حمايت آنان با استفاده از دستورعمل­ها و متن‌هايي که واحد کشوري در اختيار مي‌گذارد.

آگاه‌سازي مردم از آرمان‌ها و اهداف نظام ارائه خدمات سلامت و پزشکان خانواده با استفاده از همه وسايل ارتباط جمعي و ساير امکانات استاني و شهرستاني

8.      هماهنگي جهت آموزش نيروي انساني

آموزش کارشناسان شبکه شهرستان و سازمان‌هاي بيمه‌گر درباره آيين‌نامه براساس دستورعمل­هاي ستاد اجرايي نظام ارائه خدمات سلامت و شوراي استاني نظام ارائه خدمات سلامت

برقراري ارتباط ، اطلاع رساني و بازآموزي پزشکان، به ويژه پزشکان عمومي شهرستان درباره آرمان ها و هدف هاي نظام ارائه خدمات سلامت و نيز آموزش نحوه اجراي آيين­نامه سطح­بندي و نظام ارجاع و تبيين نقش جامعه پزشکي در اين زمينه.

9.      اعلام آغاز طرح و شرايط همکاري و ثبت نام پزشكان با ستاد عملياتي شهرستان.

ثبت نام و تشکيل پرونده براي پزشکان واجد شرايطي که اعلام آمادگي کرده اند.

صدور مجوز كار پزشكان خانواده پس از اعلام آمادگي آنان و اعلام فهرست آنان به ستاد عملياتي شهرستان

اعلام عام به مردم براي انتخاب پزشک خانواده خود و ثبت نام در نزد پزشک خانواده.

10.  هدايت عمليات اجرايي طرح در شهرستان..

11.  پايش عملکرد پزشكان، تيم سلامت

12.  پيش بيني ساز و كار تلفيق نتايج پايشهاي مجزاي انجام شده توسط واحدهاي مختلف

13.  فراهم نمودن شرايط اجراي كليه دستورالعملهاي ابلاغي از سوي ستاد ملي و استاني

14.  نظارت بر عملكرد ادارات ذيربط در اجراي برنامه

15.  حمايتهاي مورد نياز قانوني و مديريتي در اجراي برنامه

16.  بررسي چالشها و تعيين راهكارهاي مناسب براي برطرف كردن مشكلات اجراي برنامه و هماهنگي با ستاد استاني

كميته‌هاي اجرايي پيشنهادي و شرح وظايف آنها:

·        کميته اطلاع رساني و روابط عمومي

o       تدوين برنامه‌هاي آموزشي عموم مردم

o       هماهنگي با شوراي شهر

o       هماهنگي با هيات امنا و بخشداريها

o       ساير هماهنگي درون و برون بخشي مورد نياز

o       آگاه سازي جامعه و شناسايي طرح به مردم

·        کميته آمار و فناوري اطلاعات

o       فراهم آوري زيرساخت مورد نياز براي استقرار و توسعه پرونده الکترونيکي سلامت

o       استقرار نظام اطلاعات شهرستان

o       تحليل داده‌ها و گزارشات واصله

o       ارائه گزارشات مورد نياز به ستاد عملياتي شهرستان

o       (تعيين ملزومات) آموزش نيروي انساني جهت کاربردي شدن پرونده الکترونيکي سلامت

o       پشتيباني از سيستم هاي اطلاعاتي و کاربران آنها

o       بروزرساني سيستم هاي اطلاعاتي

·        کميته آموزش نيروي انساني

o       آموزش نيروهاي جديدالورود

o       بازآموزي مداوم نيروهاي موجود

·        کميته پايش و نظارت

o       تعيين تركيب تيم‌هاي پايش

o    برنامه‌ريزي و پايش عملكرد اعضاي تيم سلامت بر اساس بسته خدمت مطابق با چك ليست‌هاي تعيين شده از سوي ستاد اجرایی کشوری

o       بررسي گزارشات حاصل از تيم پايش و تعيين نقاط قوت و ضعف اقدامات انجام شده

o       تصميم‌گيري در خصوص انحرافات ايجاد شده در برنامه

o       ارائه نتايج حاصل از پايش به ساير كميته‌ها

o       تهيه و ارسال چك ليست پيشنهادي/ تكميلي به كميته پايش و نظارت استاني

o       تدوين چك ليست براي شرايط خاص شهرستان

o       گزارش نتايج حاصل از پايش عملكرد در زمانهاي از پيش تعيين شده به ستاد عملياتي شهرستان

o        

تبصره: وجود ستادهای فوق نافی وظایف هریک از ارگانهای مسئول در اجرای برنامه نبوده و هر ارگان موظف است در سطح ملی، استانی و شهرستانی وظایف ذاتی خود را برابر مقررات و مصوبات این دستورالعمل هماهنگ با سایر دستگاهها به انجام رساند. ستاد اجرایی کشوری حسب ضرورت می تواند وظایف ستادهای استانی و شهرستانی را اصلاح و تکمیل نماید.


فصل پنجم: نظام ارائه خدمات

 

·        پزشك خانواده (برابر تعریف صدر این دستورالعمل) محور ارائه­ي خدمات بهداشت و درمان به جمعيت­هاي معين است.

·        پزشكان با دارا بودن شرایط زير مي­توانند به عنوان پزشك خانواده قرارداد ببندند و ارائه خدمات و مراقبت­ها را تعهد كنند:

1.    دارا بودن حداقل شرايط ياد شده در تعريف پزشک خانواده (مدرك دكتري حرفه­اي پزشكي یا تخصص های ذکر شده در صدر دستورالعمل، پروانه دائم و مجوز معتبر كار پزشكي).

2.       اعلام آمادگي براي همكاري  به بیمه ها و ستاد عملياتي در شهرستان.

3.       تعهد اینکه فقط در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اشتغال داشته باشد

تبصره: پزشکانی که نمی توانند یا نمی خواهند بطور دوشیفته تمام وقت در برنامه پزشک خانواده شرکت کنند مشروط به پیشنهاد ستاد شهرستان و موافقت ستاد استان می توانند با کاهش حداکثر بیمار تحت پوشش متناسب با ساعات کار در برنامه شرکت نماید

4.       عقد قرارداد يكساله بدون حق توكيل به غير

5.       تداوم همكاري با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع منوط به رعايت استاندارد هاي اعلام شده می باشد و درصورت تخطی از وظایف ستاد شهرستان می تواند با توجه به مقتضیات مربوطه تصمیم مقتضی را در مورد ادامه یا عدم ادامه همکاری ایشان اخذ نماید

6.       گذراندن دوره هاي آموزشي مرتبط حسب نظر ستاد استانی

7.       ارائه بسته خدمت اعلام شده برابر این دستورالعمل و اصلاحات و متمم های بعدی آن

8.       آشنايي با مباني پزشك خانواده و نظام ارجاع

9.    تعداد افراد ثبت نام شده به ازاء هر پزشك بسته به نياز و حسب شرايط منطقه و تائيد ستاد استانی بين 500 تا 2500 نفر به ترتیبی که در این دستورالعمل آمده ، خواهد بود.

10.   استفاده از پزشک جانشین و جایگزین برابر ضوابط پیشگفت خواهد بود

11.   عقدقرارداد با سازمان های بیمه

12.  در مورد پزشکانی که در استخدام یکی از دستگاهها بوده و در مرکز بهداشتی درمانی داوطلب اجرای برنامه مشغول خدمت هستند، انجام اقدامات فوق و عقد قرارداد توسط مسئول مرکز مذکور انجام می شود. بدیهی این پزشک ، پزشک خانواده افرادی خواهد بود که او را انتخاب کرده اند و تابع کلیه مقررات پزشک خانواده هستند .

13.   دارا بودن فضاي فيزيکي و تجهيزات مطابق استاندارد اعلام شده برای پایگاه پزشک خانواده

14.  بکار گیری یک فرد دارای صلاحیت علمی و حرفه ای ماما یا پرستار ( این فرد باید تعهدات قانونی خود را گذرانده و منعی برای کار نداشته باشد بدون نیاز به داشتن پروانه دفتر کار) که متعهد به ارائه خدمات طبق دستورالعمل کشوری باشد در هر پایگاه (مطب انطباق یافته) پزشک خانواده

33. نحوه عقد قرارداد و ارائه خدمت

همه سازمان­هاي بيمه­گر موظفند رأساٌ در چارچوب  ضوابطی (از جمله : شرايط عمومي قرارداد، تعهدات پزشك خانواده و سازمان های بیمه، زمان قرارداد، شرايط تمديد و فسخ قرارداد و تعيين مرجع حل اختلاف در موارد مورد نياز) که ستاد اجرايي کشوری در اختيار می گذارد  با پزشكان خانواده متناسب با تعداد بیمه شده خودشان در آن واحد به منظور خرید خدمات آنان (مندرج در این دستورالعمل) و ماما یا پرستار همکار او با پزشک قرارداد بسته و یک نسخه از آن را به شبکه بهداشت شهرستان مربوطه ارسال نمایند

سازمانهای بیمه گر موظف به عقد قرار داد با شخصیت حقوقی مراکز مجری برنامه پزشک خانواده جهت خرید بسته خدمات تیم سلامت می باشد.

 برابر مندرجات این دستورالعمل در صورت فقدان هر کدام از اعضای تیم سلامت مرکز حق الزحمه ایشان از مبلغ پرداختیِ پرداخت کننده کسر خواهد شد.

طبق یک بند مستقل در کلیه قراردادهای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مدیر شبکه بهداشت و درمان (در مرکز استان رئیس مرکز بهداشت شهرستان مرکز استان) ناظر قرارداد و ارائه خدمات بوده و پرداختها برابر این دستورالعمل  به پزشکان و تیم سلامت پس از گزارش و تأئید ایشان قابل انجام است. یادآور می شود در این شرایط مدیر شبکه بهداشت و درمان خود نمی تواند به عنوان پزشک خانواده فعالیت نماید

پزشكان متخصص اطفال و داخلي و پزشکي اجتماعي و عفونی در صورت علاقه­مندي مي­توانند با همان تعرفه و نقش­هاي تعريف شده براي پزشك خانواده یا پزشک خانواده مسئول در اجراي فعاليت­هاي این دستورالعمل مشاركت كنند.

پزشكان متخصص كه به عنوان پزشك خانواده قرارداد مي­بندند مجاز نخواهند بود بيماران را از خود (به عنوان پزشك سطح يك) به خود (به عنوان پزشك سطح دو) ارجاع دهند.

کليه پزشکان خانواده و متخصص مي بايست تمامي تجويزهاي پزشکي شامل دارو ، پاراکلينيک ، مشاوره و ساير اقلام درخواستي را فقط در دفترچه هاي بیمه بنويسند.

ثبت نام پزشکان با پیگیری بیمه ها در سامانه سلامت ایرانیان و یا سیستم های الکترونیک متصل به این سامانه انجام و همچنین براي همه افراد كه نزد پزشكان خانواده ثبت نام مي­كنند ، پرونده الکترونیک سلامت برخط برابر استانداردهای سامانه جامع و همگانی سلامت ایرانیان تشکیل می شود.

بيمه شده حداكثر مي­تواند دو بار در سال، با اطلاع  سازمان های بیمه مربوطه پزشك خانواده خود را تغيير دهد. این تغییر از طریق بیمه به اطلاع دبیرخانه ستاد شهرستان رسیده تا تغییرات لازم در دسترسی به پرونده الکترونیک اعمال شود.

فاصله ثبت نام نزد پزشك خانواده و اولين تغيير ، و فاصله­ي دو تغيير نبايد كمتر از سه ماه باشد. در شرایط خاص با نظر ستاد شهرستان این مدت قابل کاهش است

تعويض پزشك خانواده در پايان ماه قابل انجام است. (با رعايت ضوابط اعلام شده در خصوص تعويض پزشك خانواده) پزشك موظف است حداکثر طی یک هفته نسبت به اعلام انصراف فرد به سازمان بیمه مذکور و ستاد عملياتي اقدام نمايد.

هر پزشك خانواده مي­تواند حداقل 500 و حداكثر 2500 نفر را در پوشش خود گيرد لیکن ستاد عملياتي شهرستان پس از تآئید ستاد  استان مجاز است در شرايط استثنايي (مانند كمك به جذب نيرو در مناطق محروم) با گرفتن مجوز از واحد كشوري اين سقف را تا 3000 نفر بازاي هر پزشک خانواده تغيير دهد. )

ستاد عملياتي شهرستان مجازاست از ديگر سازوكارهاي تشويقي، مانند كمك به اعطای وام و يا در اختيار گذاردن محل مراكز بهداشتي درماني(برابر مقررات) ، براي تشويق پزشكان به كار در مناطق محروم استفاده كند .

در مناطق جغرافيايي ويژه که در صورت لزوم توسط ستاد اجرایی كشوري اعلام مي شود جمعيت تحت پوشش، مدت الزامي قرارداد قابل تعيير خواهد بود.

کار موظف پزشك خانواده در هفته 44ساعت (جز در روزهاي تعطيل رسمي) است .

ساعت كـار تيم سلامت روزانه 8 ساعت در دو نوبت صبح و بعد از ظهر (8 تا 12 و 4 تا 8 و پنج شنبه ها فقط صبح) تعيين مي‌گردد. ساعت آغاز و پايان ، حسب مكان جغرافيايي و نيازهاي منطقه و در موارد و شرائط خاص به پيشنهاد ستاد استاني و با تصويب ستاد اجرایی کشوري مشروط به رعایت دو شیفت و میزان ساعات کار الزامی قابل تغيير خواهد بود.

اشتغال پزشكان خانواده در موارد خاص با تشخيص ستاد عملياتي شهرستان و تائید ستاد استان به منظور رفع نياز اورژانس بيمارستان و مراكز شبانه روزي شهرستان محل خدمت، براي مدت محدود تا بر طرف شدن نياز بلامانع است. ايام فوق در طول هر ماه نباید حداكثر از 3 شب تجاوز ننمايد. بدیهی است پرداخت کشیک اورژانس FFS خواهد بود.

پزشك خانواده در هنگام عقد قرارداد ، يك پزشك واجد شرايط را به عنوان جانشين برابر ضوابط این دستورالعمل با اخذ مهر و امضای ایشان معرفی می نماید. نام و نشاني محل كار پزشك جانشين كه توسط پزشك خانواده به صندوق بیمه مربوطه و ستاد عملياتي شهرستان اعلام مي­شود بايد در جايي مناسب نصب شود و به صورتي مشخص به اطلاع همه افراد در پوشش برسد .

در صورتيكه پزشك به هر دليل نتواند به طور موقت در محل كار خود حاضر شود، لازم است مراتب را حداقل سه روز قبل به صندوق بیمه مربوطه، پزشك جانشين و از طریق پزشک خانواده مسئول به ستاد عملياتي شهرستان اطلاع دهد. در موارد اضطرار ، مطلع ساختن پزشك خانواده مسئول و پزشک جانشين كفايت مي­كند. پزشك خانواده مسئول محله موضوع را به بیمه و ستاد عملياتي شهرستان اطلاع خواهد داد. هر گاه پزشك خانواده در طول قرارداد خويش، ناگزير از ترك دايم محل باشد به منظور رعايت حال جمعيتي كه در پوشش خود دارد بايد در فاصله­ي زماني دو تا سه ماهه ستاد عمليات شهرستان را از تصميم خود مطلع سازد.

با دريافت خبر مهاجرت يكي از پزشكان خانواده يا در صورت بروز حوادثي كه مانع ادامه­ي خدمت پزشك باشد، بیمه ها با هماهنگی ستاد عملياتي شهرستان بايد براي جلوگيري از بروز وقفه در خدماتي كه به مردم ارائه مي­شود هرچه زودتر با پزشك خانواده ديگري قرارداد ببندد.

تبصره: نحوه قرارداد، در پایگاه ها (مطب های پزشکان عمومی) و مراکز مجری برنامه يکسان نبوده بطوریکه در پایگاه قرارداد بابت پزشک و همکارش(ماما یا پرستار) با پزشک منعقد می شود و در مراکز مجری با مالک و صاحب امتیاز موسس مرکز عقد قرارداد خواهد شد

34. انتخاب پزشک خانواده

سازمان های بیمه مبتنی بر این دستورالعمل و با هماهنگی ستاد شهرستان نسبت به عقد قرارداد با پزشکان واجد شرایط اقدام و ضمن اطلاع رسانی به افراد تحت پوشش خود نتیجه را جهت تدوين فهرست پزشكان واجد شرايط در محدوده شهرستان و اطلاع رساني به مشمولين طرح جهت انتخاب پزشک خانواده به ستاد استان اعلام می نمایند.    

انتخاب پزشك خانواده از سوي خانوار در  فاصله مجاز تعیین شده اختياري است. در اين ميان تنها عامل محدود كننده نام نويسي كافي افراد نزد پزشكي معين و پرشدن ظرفيت او خواهد بود. انجام کلیه مراحل اطلاع رسانی به بیمه شدگان برای انتخاب پزشک خانواده و نیز فراهم کردن امکانات و الزمات آن به عهده سازمان بیمه مربوطه بوده که با هماهنگی ستاد عملیاتی انجام می شود

در مواردي كه بيمه شده نتواند يا نخواهد پزشك خانواده را خود انتخاب كند ، در اين حالت  بیمه گر  مربوطه  بايد موضوع را با فرد در ميان گذارد و موافقت او با اين انتخاب يا پيشنهاد را كسب كند.

بيمه شدگان براي بهره مندي از خدمات پزشک خانواده و نظام ارجاع در انتخاب پزشک خانواده از پایگاه ها (مطب) و مراکز مجری برنامه مختار هستند

محل ورود خانواده ها  به برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع جهت ثبت نام و دريافت خدمات در سطح اول، محل زندگي و سكونت خانواده (حداکثر شعاع مجاز) است. براي افرادي كه به هر دليل مانند اشتغال ادواري يا خوابگاهي بين محل سكونت و محل كارفرد در دو شهر جداگانه باشد، انتخاب محل سكونت يا كار براي ورود به برنامه آزاد است.

انتخاب پزشك خانواده در محدوده دسترسي از بين پزشکان طرف قرارداد بصورت اختياري، و انتخاب به صورت خانواری است به اين معني که سرپرست خانوار مسئول انتخاب پزشك خانواده بوده اما انتخاب فردی هم مشروط به درخواست سرپرست با ذکر دلیل و موافقت ستاد عملیاتی شهرستان مقدور است.

در صورت تغيير محدوده جغرافيايي محل زندگي و يا كار بيمه شده، امكان تعويض پزشك خانواده با انجام هماهنگی لازم با بیمه و ستاد شهرستان بدون هرگونه محدوديتي وجود خواهد داشت.

35. شرايط ثبت نام افراد

كليه بيمه شدگان تحت پوشش بیمه ها براساس دفترچه معتبر و شماره ملي، احراز هويت شده و در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع توسط پزشکان خانواده ثبت نام مي شوند.

تبصره1: مؤلفه هاي لازم براي تخصيص كد ملي اختصاصي عبارتند از: نام و نام خانوادگي، نام پدر، تاريخ تولد، شماره شناسنامه، شماره سريال شناسنامه

تبصره2: در مورد كساني كه بيمه شده هستند اما شماره ملي ندارند(تبعه ايران نيستند ) علاوه بر دفترچه بجاي كد ملي از شماره گذرنامه استفاده مي شود كه مي توان آن را بعنوان جايگزين كد ملي براي اينگونه افراد در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در نظر گرفت

36. استحقاق درمان و حداقل مدت پرداخت سرانه

در خصوص مدت اعتبار و استحقاق درمان بشرح زير اقدام خواهد شد:

ملاك عمل دفترچه های بیمه داراي اعتبار بوده و داشتن حداقل سه ماه اعتبار در دفترچه از شرائط اصلي ثبت نام است و از تاریخ ثبت نام خانواده ها نزد پزشک خانواده (به شرط تداوم خدمت و رعایت استانداردها) سازمان های بیمه گر موظفند بدون توجه به استحقاق درمان بیمه شدگان تا 6 ماه نسبت به پرداخت سرانه افراد فوق به تیم سلامت اقدام نماید

برای استفاده از خدمات بستری در سطح دوم و در صورت نياز، استحقاق درمان به روش فعلي(دريافت تأييد استحقاق درمان قيد شده در دفترچه از طريق فاكس بوسيله دفاتر اسناد پزشكي) دريافت مي شود. البته به موازات بهبود روش و مكانيزاسيون مي توان از روش هاي الكترونيك نيز بهره گرفت.

37. دفترچه هاي درماني موجود

 در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع دفترچه هاي موجود تغييري نکرده و فرم هاي مورد نياز ( مانند ارجاع به سطوح بالاتر و دريافت بازخورد به سطح اول) حسب مورد استفاده خواهد شد. لیکن برای شناسایی پزشک خانواده هر فرد به ترتیبی که سازمان های بیمه گر طراحی و اعلام می نمایند نام پزشک خانواده فرد در دفترچه درج می گردد. و در بلند مدت كارت هوشمند سلامت جايگزين دفترچه ها مي شود. در مورد برگ سفر در ادامه توضیحات لازم می آید

38. شرايط انتخاب پزشك جانشين و جایگزین

ضابطه هاي انتخاب پزشك جانشين وجایگزین برابر موارد پیش گفت در این دستورالعمل و موارد زیر است:

1. پزشك جانشين بايد از بین پزشکان مراكز یا پایگاه های محدوده محل كار پزشك خانواده انتخاب شود و اين انتخاب به تاييد ستاد عملياتي شهرستان برسد. در صورت نبود پزشک واجد شرايط، از پزشکان خانواده محدوده مجاور انتخاب می شود.

2. هر پزشك خانواده مي تواند حداكثر به عنوان جانشين دو پزشك معرفي شود به شرط آنكه جانشيني دو پزشك، همزمان نباشد .

3.بديهي است مسئوليت پيگيري موارد قانوني و پرداخت به پزشك جانشين و پزشک جايگزين درچارچوب ضوابط قانوني با پزشك اوليه است.

39. پرونده الکترونیک سلامت

پزشک خانواده و تیم سلامت موظف هستند برابر دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت نسبت به تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، انجام ویزیت پایه و ثبت کلیه اقدامات، ارجاعات و نتایج خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی در این پروندهِ برخط اقدام نمایند. بدین ترتیب پرونده الکترونيکي سلامت به مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان اطلاق مي‌گردد که به صورت مداوم در طول زندگي افراد به شکل الکترونيکي ذخيره گرديده و بدون محدوديت زمان يا مکان در دسترس افراد مجاز قرار خواهد گرفت. بدين منظور هر مرکز ارائه خدمات سلامت، بايستي مجهز به سيستم اطلاعاتي باشد که اطلاعات سلامت شهروندان را در کنار خدمات سلامت ارائه شده، به شکل الکترونيکي ذخيره نمايد. ضروری است حداکثر تلاش جهت فراهم آوردن الزامات استقرار اين سامانه توسط دست اندرکاران صورت گرفته و استقرار پرونده الکترونيکی عملياتی گردد.

لازم به ذکر است که اطلاعات پرونده سلامت افراد محرمانه بوده و فقط در اختیار افراد مجاز بوده، این افراد وظیفه حفظ حراست از محتویات پرونده را بر عهده داشته  وهرگونه سوء استفاده از آن ممنوع و پیگرد قانونی دارد.

40. نظام پرداخت به پزشك خانواده (سطح اول)

حق الزحمه پزشک خانواده بصورت سرانه  پرداخت مي شود. ميزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) به ازاي هر نفر در ماه 17500 ریال خواهد بود که با توجه به پذیرش گروههای خاص سنی و جنسی و نیز برخی از خدماتی که در ذیل خواهد آمد افزایش می یابد

41. نحوه محاسبه سرانه فعلي پزشك خانواده

سرانه پایه پزشک خانواده (پایگاه یا همان مطب انطباق یافته) با سرانه پايه  17500 ريال بابت خدمات پزشکی عمومی و خدمات پرستاری و مامایی که توسط هر کدام از بیمه گرها متناسب با تعداد بیمه شده تحت پوشش و سایر ضرایب تعریف شده به شرط رعایت استانداردهای خدمت پس از کسر ماليات و ساير کسورات قانوني قابل پرداخت ميباشد. در هر صورت این گروه هیچ رابطه استخدامی با بیمه ها و وزارت بهداشت ندارند.

پزشک خانواده مسئول حداکثرمی تواند 2000 نفر را (به دلیل داشتن وقت کافی برای نظارت بر عملکرد پزشکان پایگاه های محله خود و نیز نظارت و پیگیری سلامت عمومی در آن محله) تحت پوشش مستقیم قرار دهد.

محاسبه حق الزحمه پزشک خانواده مسئول به عنوان پزشک خانواده و با توجه به جمعیت تحت پوشش مانند سایر پزشکان خانواده است. همچنین به عنوان حق مدیریت بر عملکرد و سلامت محله عدد ثابت 850 ریال به ازای هر فرد تحت پوشش خود و پزشکان محله تحت سرپرستی ایشان از محل اعتبارات دانشگاه علوم پزشکی مربوطه دریافت می نماید.

یادآور می شود این پرداخت ها پس از کسر ماليات و ساير کسورات قانوني به حساب مالک یا صاحب امتیاز واریز و ایشان پس از کسر حداکثر 10درصد بابت استهلاک، اجاره، سود سرمایه، مواد مصرفی، نیروهای پشتیبانی(خدمتگزار، مدارک پزشکی) و . . . مابقی را به ذینفعان پرداخت می کند. بدیهی است اگر این فرد حقوق بگیر باشد هزینه حقوق آنان کسر و مابقی بصورت کارانه به ایشان پرداخت خواهد شد .

تبصره : پرداخت حقوق و حق الزحمه كاردان يا کارشناس بهداشت خانواده، كاردان يا کارشناس مبارزه با بيماري ها ، كاردان يا کارشناس بهداشت محيط و حرفه اي که در واحدهای زیرمجموعه خدمت می کنند برابر مقررات به عهده دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی است درصورتیکه حسب نیاز از مراکز سایر دستگاهها اعم از خصوصی یا دولتی و . . . به عنوان مرکز ارائه دهنده خدمات استفاده شود دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی موظف به پرداخت معادل حق الزحمه این افراد متناسب با درصد ارزشیابی اخذ شده برابر مقررات جاری خود بعلاوه 10% بابت استهلاک، اجاره، سود سرمایه، مواد مصرفی، نیروهای پشتیبانی(خدمتگزار، مدارک پزشکی) می باشد .

خرید خدمت از سایر اعضای تیم سلامت (تغذیه و روانشناس بالینی) بصورت FFS خواهد بود

تبصره 1: خدمات و داروی ارائه شده در سطح یک برنامه پزشک خانواده به بيمه شده در قالب بسته خدمتي تعريف شده رایگان است و صد در صد آن توسط بیمه پرداخت می شود

تبصره 2: نرخ سرانه پايه پزشک خانواده هر سال توسط شورای عالی بیمه بر مبناي رشد تعرفه، رشد حقوق و دستمزد و ساير پارامترهاي تاثيرگذار بازبيني خواهد شد.

42. تغییرات میزان سرانه به ازای تعداد جمعیت تحت پوشش :

میزان سرانه دریافتی پزشک و تیم سلامت متناسب با تعداد جمعیت تحت پوشش با نسبت های زیر تغییر خواهد کرد

اگر تعداد مجموع افراد ثبت نام شده و تحت پوشش پزشک خانواده:

 1 نفر تا 500 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه

501 نفر تا 1000 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.1

1001 نفر تا 1500 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.2

1501 نفر تا 2000 نفر نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.3

2001 نفر تا 2250 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 0.5

2251 نفر تا 2500 نفر باشد میزان سرانه برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 0.3

در موارد خاص که تعداد افراد تحت پوشش با کسب مجوزهای لازم به بیش از 2500 نفر ارتقاء یابد سرانه پرداختی بابت افراد مازاد برابر سرانه پایه ضربدر 0.3 خواهد بود.

اگر پزشکان تا سه ماه نتوانند حداقل 500 نفر را جذب و ثبت نام نمایند از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری خارج و افراد تحت پوشش آنان باید به سایر پزشکان خانواده محدوده تعریف شده مراجعه و ثبت نام نمایند.

43. چگونگي پرداخت سرانه پزشک خانواده

 80% سرانه جمعيت تحت پوشش پزشک خانواده بصورت ماهيانه  با اعلام ليست اسامي ثبت نام شدگان به ستاد عمليات استاني پزشک خانواده و نظام ارجاع بصورت علي الحساب در پایان هرماه پرداخت شده و20% مابقي پس از پايش و بازخوردکه توسط تیم مشترک بیمه و شبکه بهداشت و درمان انجام خواهد شد، پرداخت مي شود (در پایان هر فصل).

44. تعيين سرانه پزشک خانواده و ارزيابي عملکرد

بر اساس نتايج استخراج شده از چک ليستهاي ارزيابي عملکرد، سرانه پزشک خانواده تا 20 درصد قابل افزايش یا کاهش خواهد بود

45. سرانه پزشک خانواده و سوابق کاري

در بدو همکاري پزشکان با برنامه پزشک خانواده، به ازاي هر  سال از زمان فراغت از تحصیل (از پزشکی عمومی) به ميزان 1% به سرانه ي پرداختي (500 تا 2000 نفر) افزوده مي شود. لازم به ذکر است که مدت بيش از 20 سال قابل محاسبه نمي باشد.

46. سرانه پزشک خانواده و مدت مشارکت در طرح

از تاریخ اجرای این دستورالعمل بمنظور ايجاد انگيزه براي استمرار همکاري پزشکان خانواده و نظام ارجاع، در پنج سال اول همکاري و به ازاي هر سال سابقه 1تا 3% به سرانه پايه پرداختي (500 تا 2000 نفر) متناسب با نتایج پایش عملکرد پس از تأئید ستاد شهرستان اضافه خواهد شد.

 

47. سرانه پزشک خانواده و جمعيت تحت پوشش

به ازاي افراد بالاي 60 سال و زير 5 سال، و مادران باردار جمعيت تحت پوشش پزشک خانواده 20% به سرانه پايه پرداختي به ازاي هر نفر از گروه هدف اضافه خواهد شد.

48. کاهش سرانه پرداختی در صورت عدم انجام به موقع ویزیت پایه

پزشک خانواده باید در اسرع وقت با همکاری ماما/پرستار تیم نسبت به تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و انجام ویزیت پایه و ارائه مراقبت های فعال مبتنی بر سامانه سلامت ایرانیان اقدام نماید. ثبت نام کامل با اطلاعات دموگرافیک برای شروع پرداخت سرانه اجباری است و بدون آن سرانه قابل  پرداخت نخواهد بود

تکمیل پرونده سلامت الکترونیک و انجام ویزیت پایه برای تک تک افراد الزامی است با توجه به زمانبری تشکیل پرونده، هر پزشک حداقل به ازای هر 500 نفر ثبت نام شده حداکثر یکماه فرصت برای ویزیت پایه و تکمیل پرونده خواهد داشت بدیهی است هرگاه طی این زمان پرونده تکمیل نشود بابت افرادیکه پرونده سلامت آنان تکمیل نگردیده است ، صرفا 60% سرانه به او پرداخت و با اضافه شدن هرماه به این تأخیر 10% دیگر از این 60% سرانه تا ششماه کاهش و بعد از آن درمورد ادامه همکاری ایشان با برنامه توسط ستاد شهرستانی تصمیم گیری می شود

تبصره:

زنان باردار، افراد بالای 60 سال و کودکان زیر 5 سال بیماران شناخته شده مزمن  باید در هنگام ثبت نام  ویزیت پایه آنان انجام و پرونده الکترونیک سلامت آنان تکمیل گردد و گرنه هیچ سرانه ای بابت این افراد پرداخت نمی شود

یادآور می شود پزشکی که هنوز لیست و ظرفیت او پر نشده به هیچ عنوان حق عدم ثبت نام افراد جدید را نخواهد داشت

حق الزحمه سایر خدمات ارائه شده توسط پزشکان خانواده :

حق الزحمه خدماتي مانند: ختنه، بخيه زدن و دبريدمان، كشيدن ناخن، برداشتن خال و ليپوم و زگيل، نمونه برداري از پوست و مخاط و... (که ليست کامل آن توسط ستادکشوری اعلام خواهد شد) که توسط پزشکان خانواده ارائه مي شود با اخذ 30% تعرفه دولتی از بیمار  و 70% تعرفه دولتی ازبیمه ها قابل انجام است.

تبصره: انجام هرگونه تزریقات و سرم تراپی شامل بند فوق نبوده و در سرانه پزشک خانواده دیده شده است

49. پرداخت سرانه به پزشک خانواده در مناطق محروم

در مناطق محروم براي هر فرد ثبت نام شده بين 4 تا 40%  صرفا به سرانه ئ پايه اضافه می شود. تعيين مناطق محروم با استناد به مصوبه ضريب تعرفه ترجيحي مناطق محروم (نامه 52811/6/س مورخه 29/4/81 برنامه 30439 ذيل رديف 129109 قانون بودجه سال1381 تعرفه ترجيحي مناطق محروم  که پیوست است) خواهد بود

50.  حق الزحمه مشاوره

حق الزحمه مربوط به درخواست مشاوره از کارشناسان پروانه دار شاغل در حرف مشاوره تغذیه، روانشناس بالینی، بينايي سنجي؛ شنوايي سنجي در صورت ارجاع از طرف پزشک خانواده برابر تعرفه هاي مصوب هيئت دولت در بخش دولتي و يا خصوصي و به شرط ارسال بازخورد از طريق بیمه ها قابل پرداخت مي باشد.

تبصره: خدمات دندانپزشکی برابر ضوابط جاری سازمان های بیمه گر خواهد بود.

51. نظام پرداخت پزشک متخصص در سرپايي (سطح دوم)

روش پرداخت به پزشک متخصص بصورت کارانه (پرکيس) مي باشد

حق الزحمه پزشک متخصص و فوق تخصص و فلوشیپ بشرح ذيل تعيين مي گردد:

هرگاه پزشك خانواده، به هر دليل يكي از افراد تحت پوشش خود را به پزشك متخصص ارجاع دهد، در صورت رعایت استانداردهای لازم توسط متخصص و ارائه بازخورد به پزشک خانواده، اين فرد در مراجعات سرپایی بايد (در بخش دولتي و خصوصی حسب مورد 10 درصد يک ویزیت ) را پرداخت نماید در صورتیکه مراجعه به بخش خصوصی باشد بیمه ها 90% ویزیت خصوصی کامل بعلاوه دو ویزیت کامل دولتی  را در صورت رعایت استاندارها ازجمله ارائه پس خوراند، به پزشک خواهند پرداخت و اگر فرد به بخش دولتی مراجعه کرده بود در صورت تمام وقت جغرافیایی بودن پزشک برابر تعرفه تمام وقتی در غیر اینصورت سه ویزیت دولتی  و در صورتي كه فرد خارج از سيستم ارجاع به پزشك متخصص مراجعه کند، بايد 100 درصد ويزيت پزشك متخصص  را شخصا پرداخت نماید و در این حالت کلیه هزینه ها کلینیک و پاراکلینیک ، داروخانه و ...به عهده بیمار خواهد بود.

در بیمارستانهای دانشگاهي و دولتي:

پرداخت 95% هزينه خدمات بستري طبق تعرفه هاي مصوب هيات وزيران در بخش دولتي به عهده بیمه ها خواهد بود که در صورت رعایت استانداردها و ارائه فیدبک ارجاع و تائید پزشک خانواده معادل 50 درصد حق الزحمه پزشک معالج به این مبلغ اضافه خواهد شد. (قواعد تمام وقتی به قوت خود باقی است لیکن مازاد پرداختی به ازای فیدبک همان 50% یک K حق الزحمه صرفا به پزشک معالج خواهد بود)

اما در بیماستانهای غيردولتي، خيريه و... پرداخت 95% هزينه خدمات بستري طبق تعرفه هاي مصوب هيات وزيران در بخش دولتي به عهده بیمه مي باشد در صورت ارائه فیدبک ارجاع معادل 50 درصد حق الزحمه دولتی پزشک معالج به این مبلغ اضافه خواهد شد (فرانشيز سهم بيمار 5% تعرفه هاي مصوب هيات وزيران به اضافه مابه التفاوت تعرفه هاي مصوب هيات وزيران در بخش مربوطه به عهده بيمه شده خواهد بود).

در کلیه موارد بیمه شده به هیچ وجه بابت فیدبک وجهی نمی پردازد

تبصره : در خصوص ارجاع بيماران الكتيو، اختيار انتخاب تخصص و ویژگی های بيمارستان با پزشك است و انتخاب متخصص یا بیمارستان جهت بستری از بین بیمارستانهای دارای ویژگی لازم توسط بیمار انجام می شود

تعداد ارجاعات پزشك خانواده به متخصص و فوق تخصص نبايد از حد استاندارد تعريف شده توسط ستاد اجرایی کشوري پزشک خانواده و نظام ارجاع بيشتر باشد و در صورت عدم رعايت استاندارد، متناسب با عدول از استاندارد تعريف شده از سرانه پرداختي پزشک خانواده کسر خواهد شد.

بدیهی است ارجاع پزشک خانواده به فوق تخصص صرفا پس از ارجاع به متخصص و کسب نظر او مقدور بوده و در مواردیکه به دلیل نوع بیماری نیاز به مراجعه مکرر به فوق تخصص باشد در صورت درج برنامه درمان در پرونده قابل انجام است

52. نظام پرداخت پزشک فوق تخصص - بستري (سطح سوم)

ضوابط پرداخت به فوق تخصص ها بابت خدمات بستري همانند متخصصين است.

53. نظام پرداخت در مراکز داروئي در سرپايي

فرانشیز داروی سطح اول 0% بوده در سطح دوم و سوم مانند شرایط فعلی خواهد بود و ظرف ششماه مدل دسته بندی فرانشیز دارو ها توسط بیمه ها ارائه می شود

در خارج از نظام ارجاع، کليه هزينه هاي دارويي به عهده بيمار خواهد بود.

تبصره 1: ليست داروهاي مورد تعهد بیمه ها در مراکز طرف قرارداد براي پزشکان مربوطه ( اعم از خانواده، متخصص و فوق تخصص) برابر ضوابط جاري و ابلاغي شورای عالی بیمه مي باشد.

تبصره 2: بديهي است بخشنامه هاي مربوط به تبصره هاي بودجه و بيماران خاص (ويژه) کماکان به قوت خود باقي است.

54. نظام پرداخت در آزمايشگاه و تصويربرداري در سرپايي

اگر نسخه بيمار توسط پزشك خانواده، متخصص و فوق تخصص به آزمايشگاه و تصويربرداري طرف قرارداد و در قالب نظام ارجاع، ارجاع شده باشد، 80% هزينه در بخش دولتي و 70% هزينه در بخش خصوصي (طبق تعرفه توافقي) به عهده سازمان های بیمه خواهد.

اگر بيمار جهت دريافت خدمات آزمايشگاهي و تصويربرداري به مراکز غير طرف قرارداد مراجعه نمايد پرداخت صدرصد هزينه ها به عهده وي خواهد بود.

در خارج از نظام ارجاع، کليه هزينه هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري به عهده بيمار خواهد بود.

تبصره 1: ليست خدمات آزمايشگاهي و تصويربرداري مورد تعهد سازمان های بیمه در مراکز طرف قرارداد براي پزشکان مربوطه ( اعم از خانواده، متخصص و فوق تخصص) برابر ضوابط جاري و ابلاغي شورای عالی بیمه مي باشد.

تبصره 2: خريد خدمات در بخش خصوصي براساس تعرفه هاي توافقي خواهد بود.

تبصره 3: 80% وجوه مطالبات خدمات داروئی، آزمايشگاهي و تصويربرداري پس از دريافت اسناد و مابقي پس از طي مراحل رسيدگي پرداخت خواهد شد.

55. شیوه شناسائی پزشکان خانواده و پزشکان متخصص طرف قرارداد توسط مراکز پاراکلينيک

براي اينکه داروخانه يا پاراكلينيك به راحتي تشخيص دهد كه پزشكي كه دارو يا خدمت را تجويز كرده است از چه رابطه اي با سازمان های بيمه گر برخوردار است بیمه ها تدابیر لازم را طراحی و اجرا خواهند کرد.

56. شرايط باز پرداخت هزينه دارو و پاراكلينيك

الف: سطح اول: پرداخت هزينه دارو و پاراكلينيك منوط به ارسال برگ سبز دفترچه و یکسان بودن مهر پزشک خانواده با اطلاعات پزشک خانواده بر روی دفترچه ( با حداكثر دو هفته اعتبار از زمان تجويز)،

ب: سطح دوم و سوم: پرداخت هزينه دارو و پاراكلينيك منوط به ارسال برگ سبز دفترچه و بن ارجاع و صحت کنترل موارد زير است:

انطباق شماره درج شده نظام پزشكي پزشك خانواده يا جانشين وي بر روي نسخ، با مهر روي بن ارجاع و تاريخ تجويز ( با حداكثر دو هفته اعتبار از زمان تجويز)، وجود نقش مهر و تاريخ درج شده توسط پزشك متخصص در پشت بن ارجاع،

فصل هشتم: مراحل اجرايي و گردش كار در سطح اول

پس از تصویب نهایی فصول فوق مراحل اجرایی توسط ستاد اجرایی کشوری تهیه و لازم الاجرا می باشد


block-all

btn btn-info btn-block